[ 馬河峰 ]——(2005-7-16) / 已閱7862次
涂改、偽造相關證明騙取保險金案
案情簡介：
候某，系河南省平頂山郊縣的一個農民，2005年1月1日在平頂山某保險公司投保國泰民康意外傷害保險，醫療保險金額6000元；2005年5月2日候某向保險公司報案，稱自己在5月1日晚上騎自行車在正在修建的高速公路上行走時不慎從沒有修好的橋上摔下，造成右腿多處骨折，在某醫院住院治療，接到報案后保險公司當即派人到醫院看望，確實是候某受傷住院，候某還向保險公司前來看望的人員詳細講述了被摔傷的經過。5月20日候某傷勢痊愈出院，并向保險公司申請索賠。
保險公司處理結論：
保險公司接到候某的索賠申請后對候某的出險情況進行了再次核實，到，被摔傷是在晚上，因此對出險當時的情況已經無法審核清楚，在審核當天被送到醫院的情況時，醫院沒有出車的記錄，在骨科門診調查中發現候某經常在該科做右腿骨折不愈合的檢查，其向醫生講述的是在2003年發生車禍后右腿骨折，接骨后骨折愈合不好，期間經常到該醫院住院；在調查住院病歷中病歷記載的情況也是候某在2003年發出車禍右腿骨折后不愈合多次治療無效果隨住院治療；在保險公司理賠人員拿著候某提供的診斷證明、出院證明讓主治大夫核實時，主治大夫講診斷證明、出院證明不是他開出的；綜上以上的調查事實認定為候某本次發生保險事故不是意外傷害造成的，本次住院是因2003年發生車禍后右腿骨折不愈合的后續治療，結合保險條款不屬于保險責任，不予賠付意外傷害醫療保險金，對其故意隱瞞、偽造相關證明根據保險法的規定解除其保險合同。
案例分析：
本案中候某故意隱瞞保險事故的發生，并偽造相關證明申請索賠，保險公司查明真相后對其拒付保險金是對保險詐保的一種懲罰，同時也告戒了當前保險詐騙的警示。
相關法律及知識：
意外傷害定義：意外傷害的定義是外來的、劇烈的、非疾病的使被保險人身體受到傷害的客觀事件，并以此客觀事件為直接且單獨原因導致被保險人身體蒙受傷害或身故。“非本意”和預見程度有關，“非本意”一詞是指心理狀態而言，而人的內心世界微妙復雜、瞬息萬變。所謂本意，應理解為兩個方面：一方面是當事人希望某一事件的發生，或說追求某一目的的達成；另一方面，當事人預見到了或應當預見到了某一結果的發生，仍然放任、不去阻止此種結果的發生。“劇烈的”劇烈力量所導致的意外事故，如被狗所咬、為火車所撞、滑倒摔交。“外來”是指事故原因，并非來自內部；“外來”一詞意味著事故原因并非來自內部，它僅指事故原因而非事故本身。“非疾病的”指事故的原因不是因為所患的疾病導致的。
《保險法》相關條文：第二十八條 被保險人或者受益人在未發生保險事故的情況下，謊稱發生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金的請求的，保險人有權解除保險合同，并不退還保險費。
投保人、被保險人或者受益人故意制造保險事故的，保險人有權解除保險合同，不承擔賠償或者給付保險金的責任，除本法第六十五條第一款另有規定外，也不退還保險費。
保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。
投保人、被保險人或者受益人有前三款所列行為之一，致使保險人支付保險金或者支出費用的，應當退回或者賠償。
mahefeng@taikang.com
2005年7月16日
