[ 馬河峰 ]——(2005-6-8) / 已閱7433次
身患重疾意外摔傷致死，保險(xiǎn)公司不予賠付
泰康人壽平頂山中支 馬河峰
案情簡(jiǎn)介：
王X建，男，40歲，2005年2月通過(guò)某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員在河南平頂山某保險(xiǎn)公司投保意外傷害保險(xiǎn)卡單，意外死亡保險(xiǎn)金額800000元，保險(xiǎn)費(fèi)100元。2005年5月30日王X建的家人向保險(xiǎn)公司報(bào)案，稱(chēng)王X建在5月28日早上從床上摔下經(jīng)搶救無(wú)效死亡，尸體已經(jīng)火化，在家人整理遺物時(shí)發(fā)現(xiàn)由此保險(xiǎn)單。
理賠經(jīng)過(guò)：
保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后，趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，從摔倒的床上看，床面距水泥地面有60mm，從事故現(xiàn)場(chǎng)看沒(méi)有任何線(xiàn)索，但是從60mm摔下就造成死亡，對(duì)此保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查人員趕到其中必有其他原因，隨對(duì)王X建的家人進(jìn)行逐一詢(xún)問(wèn)，從王X建的家人講述中確實(shí)是從床上摔下，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，在詢(xún)問(wèn)王X建是否有病史，家人的講述吞吞吐吐，說(shuō)法不一；調(diào)查人員對(duì)“120”當(dāng)時(shí)急救的大夫詢(xún)問(wèn)中，了解到接到出診電話(huà)后10分鐘趕到患者家中，趕到時(shí)患者脈搏已經(jīng)停止跳動(dòng)，進(jìn)行了常規(guī)搶救，還是無(wú)效就放棄了，當(dāng)時(shí)沒(méi)有看到患者王X建身上有外傷。保險(xiǎn)公司調(diào)查人員在醫(yī)院對(duì)王X建是否就診進(jìn)行了調(diào)查，在解放軍某醫(yī)院保險(xiǎn)公司調(diào)查人員查閱到王X建患癌癥，曾常時(shí)間住院化療的就診記錄，在死亡前的2天病危醫(yī)院下發(fā)了病危通知書(shū)，家人匆忙辦理了出院。
理賠結(jié)論：
保險(xiǎn)公司通過(guò)調(diào)查確認(rèn)被保險(xiǎn)人王X建的死亡是患絕癥，因醫(yī)治無(wú)效放棄治療，針對(duì)其從床上摔下，沒(méi)有證據(jù)顯示、證實(shí)是從床上摔下造成死亡的，且造成死亡的直接原因不是摔傷；根據(jù)意外傷害的定義，不屬于意外傷害范疇，保險(xiǎn)公司對(duì)其理賠結(jié)論是不予賠付意外傷害身故保險(xiǎn)金并解除保險(xiǎn)合同。
案例分析：
意外傷害的定義是外來(lái)的、劇烈的、非疾病的使被保險(xiǎn)人身體受到傷害的客觀事件，并以此客觀事件為直接且單獨(dú)原因?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人身體蒙受傷害或身故。“非本意”和預(yù)見(jiàn)程度有關(guān)，“非本意”一詞是指心理狀態(tài)而言，而人的內(nèi)心世界微妙復(fù)雜、瞬息萬(wàn)變。所謂本意，應(yīng)理解為兩個(gè)方面：一方面是當(dāng)事人希望某一事件的發(fā)生，或說(shuō)追求某一目的的達(dá)成；另一方面，當(dāng)事人預(yù)見(jiàn)到了或應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)到了某一結(jié)果的發(fā)生，仍然放任、不去阻止此種結(jié)果的發(fā)生。“劇烈的”劇烈力量所導(dǎo)致的意外事故，如被狗所咬、為火車(chē)所撞、滑倒摔交。“外來(lái)”是指事故原因，并非來(lái)自?xún)?nèi)部；“外來(lái)”一詞意味著事故原因并非來(lái)自?xún)?nèi)部，它僅指事故原因而非事故本身。“非疾病的”指事故的原因不是因?yàn)樗嫉募膊?dǎo)致的。對(duì)于本案中導(dǎo)致王X建死亡的原因是患癌癥醫(yī)治無(wú)效死亡的，屬于患疾病的范疇；不屬于傷害。
相關(guān)法規(guī)：《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十五條 保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)。
第二十八條 被保險(xiǎn)人或者受益人在未發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下，謊稱(chēng)發(fā)生了保險(xiǎn)事故，向保險(xiǎn)人提出賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人故意制造保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，除本法第六十五條第一款另有規(guī)定外，也不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對(duì)其虛報(bào)的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有前三款所列行為之一，致使保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金或者支出費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)退回或者賠償。
mahefeng@taikang.com
2005年6月8日
