[ 馬河峰 ]——(2005-5-17) / 已閱7935次
孿生姐妹的保險詐保案
泰康人壽平頂山中支 馬河峰
案情簡介：
宋變與宋紅系孿生姐妹，在平頂山郊區(qū)農(nóng)村某小學五年級上學，兩人同班；宋紅于2004年9月1日通過學校投保泰康人壽學生平安意外傷害保險，保額10000元，年交保險費20元。
2004年10月10日宋紅的學校向泰康人壽保險公司報案，聲稱該學校學生宋紅在10月4日發(fā)生車禍當場死亡，后事已經(jīng)處理完畢，2004年10月11日受益人持相關(guān)資料到泰康人壽保險公司申請宋紅的事故保險金理賠。
案件調(diào)查經(jīng)過：
接到報案后平頂山中支的理賠員立即對案件進行了分析并展開調(diào)查，首先在交警隊事故科了解到發(fā)生事故的當事人是宋紅，并對該此事故無責任；在殯儀館查看火化記錄，火化的人是宋紅；在學校詢問老師，老師們躲藏著不與理賠員見面，在找到班主任時其講述是宋紅發(fā)生交通事故死亡，對宋紅的情況也是吞吞吐吐，對老師的反常行為引起了理賠員的注意，（將宋紅與宋邊是孿生姐妹，在同一個班上學給予隱瞞）；在到宋紅居住的村中進行調(diào)查時詢問多人，了解到宋紅與宋變是孿生姐妹，家庭很窮，姊妹倆人經(jīng)常在放學、放假后在公路邊揀廢品賣，對發(fā)生車禍是姊妹兩人中何人，被詢問的人有說是宋紅有說是宋變，因此還不能確定是宋紅還是宋變出險，隨后理賠員詢問針對同宋紅同齡的人進行調(diào)查，經(jīng)詢問多人證實是宋變發(fā)生交通事故死亡；后理賠員又到學校進行調(diào)查查看了學生花名冊，確認是宋變與宋紅是同班，對該班的學生進行了逐一的詢問，證實是宋變發(fā)生交通事故死亡，查看保險名單中宋變沒有投保。
理賠結(jié)論：
對于宋變死亡后頂替妹妹宋紅的名字向保險公司申請理賠，泰康人壽保險公司在查清事實后，根據(jù)《中國人民共和國保險法》第二十五條 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，對不屬于保險責任的，應(yīng)當向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書。
第二十八條 被保險人或者受益人在未發(fā)生保險事故的情況下，謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金的請求的，保險人有權(quán)解除保險合同，并不退還保險費。 投保人、被保險人或者受益人故意制造保險事故的，保險人有權(quán)解除保險合同，不承擔賠償或者給付保險金的責任，除本法第六十五條第一款另有規(guī)定外，也不退還保險費。 保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。給予了拒付保險金的處理。
理賠分析：
保險詐騙的手段蔭蔽性很強，事實的真相是無法掩蓋的，以誠相待才能受到保險公司的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
mahefeng@taikang.com
2005年5月17日
