[ 盧慶波律師 ]——(2019-3-19) / 已閱9295次
保險公司以受傷員工不在二級或二級以上的公立醫(yī)院醫(yī)治為由拒賠雇主責(zé)任險是否站得住腳？
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訴訟與仲裁專題系列
作者：盧慶波高級合伙人律師/商事仲裁員/勞動人事仲裁員
單位：廣東廣信君達律師事務(wù)所（東莞辦公室）
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關(guān)鍵詞 保險公司 雇主責(zé)任險 格式條款 責(zé)任免除條款 律師
一、某保險公司關(guān)于雇主責(zé)任險的主要條款
（一）保險責(zé)任： 在保險期間內(nèi)，被保險人的雇員在其雇傭期間因從事保險單所載明的被保險人的工作而遭受意外事故或患與工作有關(guān)的國家規(guī)定的職業(yè)病所致傷殘或死亡，符合國務(wù)院頒布的《工傷保險條例》第十四條、第十五條規(guī)定可認定為工傷的，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任，保險人按照本保險合同約定負責(zé)賠償：
（一）死亡賠償金
（二）傷殘賠償金
（三）醫(yī)療費用
（四）誤工費
（二）關(guān)于“醫(yī)院”的釋義: 指保險人與被保險人約定的定點醫(yī)院，未約定定點醫(yī)院的，則指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫(yī)院，但不包括主要作為診所、康復(fù)、護理、休養(yǎng)、靜養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機構(gòu)。該醫(yī)院必須具有符合國家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標準的醫(yī)療設(shè)備，且全天二十四小時有合格醫(yī)師及護士駐院提供醫(yī)療及護理服務(wù)。
二、案情：某公司向保險公司投保雇主責(zé)任險保險，某日員工發(fā)生工傷入住東莞某民營二級醫(yī)院醫(yī)治。醫(yī)療終結(jié)后，某公司向保險公司理賠，保險公司以員工未在二級或二級以上的公立醫(yī)院醫(yī)治為由拒賠。
三、律師分析：保險公司以員工未在二級或二級以上的公立醫(yī)院醫(yī)治為由拒賠是沒有法律依據(jù)的。理由如下：
（一）首先，保險公司未對保險合同中有關(guān)就診醫(yī)院的范圍向投保人盡到說明和提醒的義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。本案中，保險合同為格式條款，條款中對于醫(yī)院所作的釋義是免除保險公司責(zé)任的條款，屬于免責(zé)條款，保險公司應(yīng)當向投保人作出明確的說明和提示。保險合同關(guān)于的責(zé)任免除條款沒有列明：“未在二級或二級以上的公立醫(yī)院醫(yī)治”作為免責(zé)情形。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，該免責(zé)條款依法不產(chǎn)生效力。
（二）保險合同中有關(guān)醫(yī)院范圍的釋義明顯違反了公平的原則。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十一條的規(guī)定：“訂立保險合同，應(yīng)當協(xié)商一致，遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)”。被保險人及投保人大多數(shù)是普通人，對醫(yī)院的資質(zhì)、等級并不清楚，且在遭受意外受傷后，醫(yī)治是第一位的，就近就醫(yī)理所當然是最優(yōu)選擇，保險公司卻無理強制被保險人在受傷后選擇二級及二級以上的公立醫(yī)院就診，違反了法律規(guī)定的公平原則。
基于上述理由，投保人或被保險人可以向法院起訴主張應(yīng)有的權(quán)利。不過請注意保險合同中是否約定是仲裁管轄，如是，則需向約定的仲裁機關(guān)主張權(quán)利，而不是法院。
