國家金融監督管理總局

　　國家金融監督管理總局

　　金發〔2025〕34號

　　國家金融監督管理總局關于推動健康保險高質量發展的指導意見

　　各金融監管局，銀保信公司、保險業協會、精算師協會，各保險公司：

　　為貫徹落實《國務院關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》精神，進一步強監管防風險，以健康保險高質量發展服務健康中國戰略，現提出以下意見。

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，落實中央經濟工作會議、中央金融工作會議部署，牢固樹立以人民為中心的發展思想，深化健康保險領域改革，提升服務保障水平。

　　到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發揮。團體健康保險和個人健康保險協同發展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。健康保險監管制度體系更加健全，監管效能充分體現。

　　二、深化健康保險改革

　　(一)積極發展商業醫療保險。構建全覆蓋、多層次的商業醫療保險產品體系，積極將醫療新技術、新藥品、新器械納入保險保障范圍。鼓勵長期醫療保險根據風險類別定價，提升保險費率與承保風險匹配度。健全長期醫療保險費率調整機制，提供公平可及、持續穩定的長期醫療保險服務。支持開展個人賬戶式長期醫療保險業務，豐富服務形態。規范發展短期醫療保險。按照商業保險的基本原則和客觀規律，平穩有序開展城市商業醫療保險。創新損失補償和風險分擔機制，鼓勵開發惠及帶病群體、罕見病群體的商業醫療保險產品。

　　(二)加快發展商業長期護理保險和失能收入損失保險。積極對接居家護理、社區護理和機構護理需求，提供現金給付與護理服務相結合的保險服務。全面開展人壽保險責任與護理支付責任轉換業務，支持被保險人在失能時將人壽保險給付金轉換為護理費用支出。支持商業長期護理保險為被保險人退休后提供滿期保障。擴大失能收入損失保險覆蓋人群范圍。

　　(三)穩步發展疾病保險。結合疾病譜變化和醫療技術發展情況，及時修訂疾病保險的疾病定義。定期開展疾病發生率檢視，適時更新人身保險業重大疾病經驗發生率表。支持監管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業務。

　　(四)推動健康保險與健康管理融合發展。構建“事前預防、事中管理、事后保障”相結合的新型健康服務保障體系。支持通過提供醫療、康復、護理等服務的形式履行對被保險人的健康保障責任，推動全社會健康風險減量和人民群眾健康素質提升。升級完善與養老配套的健康管理服務體系。

　　(五)促進健康產業協同發展。加強保險公司健康服務網絡建設，推進大健康產業協同發展。促進健康保險與醫療、醫藥深度融合，助力衛生健康事業和生物醫藥產業突破發展。支持與藥械企業建立聯動合作機制，探索按照市場化原則自主協商談判、按療效付費等創新藥械多元化支付方式。

　　(六)規范各類經辦承辦服務。支持保險公司做好大病保險服務保障，提升各類經辦業務運行效率。持續為長期護理保險制度提供精細化、規范化管理服務。規范委托管理合同，充分發揮保險公司專業優勢，提供健康保障方案設計和咨詢建議、健康管理、醫療服務調查、費用審核和支付等綜合服務。強化委托管理業務方案設計和資金支付的合規性、公平性管理。

　　三、增強可持續發展能力

　　(七)加強專業能力建設。強化保險公司主體責任和總精算師管理責任，建立可檢視、可計量的健康保險精算回溯機制，完善精算參數動態調整規則。完善再保險機制運用。加強健康保險專業人才隊伍建設，加大跨學科復合型人才培養力度。

　　(八)提升數智化應用水平。加快推進健康保險數智化轉型，增強數智化經營服務能力。加強數據積累，規范應用人工智能、大數據等科技手段，改善經營管理，優化承保理賠流程，提升產品開發科學性、費率厘定精準性和服務保障滿意度。完善健康保險信息管理系統，強化數據安全管理，提升突發事件應對能力。

　　(九)增強健康保險公司核心競爭力。探索符合健康保險特點的發展戰略和經營模式，深耕健康管理，促進醫養康養相結合。支持監管評級良好的健康保險公司，試點提高健康管理在健康保險產品凈保費中的成本分攤比例上限，試點健康保險與人壽保險組合銷售，更好滿足消費者綜合保障需求，相關產品依法報送備案。

　　四、加強健康保險監管

　　(十)強化監管引領。健全健康保險專項統計和監管評價制度，細化健康保險獨立核算財務規則。強化健康保險產品監管，督促保險公司依法合規設計產品，公平合理確定費率。優化健康保險產品結構和成本結構，推進降本增效。因地制宜推進健康保險改革試點，及時開展試點經驗的總結、復制和推廣。

　　(十一)規范市場秩序。加強監管上下聯動，推進政策制度有效實施。引導保險公司優化健康保險經營績效管理，完善考核評價體系。督促保險公司強化投訴源頭治理，加大投訴處理力度。深化保險公司總分機構聯動，切實提高健康保險銷售、承保和理賠服務水平。

　　(十二)查處違法違規行為。加強非現場監測和現場檢查，嚴厲打擊惡性競爭、套取費用、財務業務數據不真實、銷售誤導、拖賠惜賠、不合理拒賠、侵害個人信息權益等行為，有力有序有效規范市場秩序，防范化解風險。

　　五、優化健康保險發展環境

　　(十三)建立健全行業規范體系。充分發揮保險行業組織作用，制定健康保險示范條款，明確保障范圍和免責事項，積極推進條款標準化、通俗化、簡單化。逐步建立保險行業適用的失能等級評定、護理服務評價、醫療服務評價等指標體系，研究建立服務機構信用評價制度。加強評價結果應用，優化保險公司對服務機構的篩選和協同。加強健康保險標準化建設，完善保險行業健康管理服務標準。

　　(十四)促進多方協同合作。監管部門、保險行業組織和信息共享平臺推進跨行業、跨部門信息互通和聯動賦能。強化央地協同，與地方政府部門共同研究支持區域性、特色化產品發展。用足用好現有政策，大力推進團體健康保險發展，支持保險公司為事業單位開發符合規定的健康保險產品。推動商業醫療保險快賠直賠取得突破性進展。

　　(十五)加強健康保險知識普及。保險行業組織、保險公司通過多種形式開展健康保險宣傳教育活動，提高人民群眾對健康保險的認知度和接受度，提升人民群眾自我健康管理能力。保險行業組織加強與健康產業、醫療醫藥、學術研究等組織的交流合作，深入開展基礎性、前瞻性研究。

　　國家金融監督管理總局

　　2025年9月28日