國家醫療保障局辦公室

國家醫療保障局辦公室關于印發《基本醫保基金即時結算經辦規程（試行）》的通知


各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局:
現將《基本醫保基金即時結算經辦規程（試行）》印發給你們,請結合實際,認真貫徹落實。
各地在執行中如遇重大問題,請及時反饋國家醫療保障局。


國家醫療保障局辦公室
2025年7月25日



基本醫保基金即時結算經辦規程（試行）

為貫徹落實《國家醫療保障局辦公室關于推進基本醫保基金即時結算改革的通知》(醫保辦發〔2025〕1號)要求，指導和規范各地建立健全基本醫保基金即時結算流程，現制定本規程。

第一章 總 則

第一條 基本醫保基金即時結算（以下簡稱“即時結算”）是指按照基本醫保基金預算管理和醫療費用結算管理的相關要求，通過壓縮結算時間、推進逐筆申報撥付、按月預撥等創新路徑，向定點醫藥機構撥付醫保資金的結算方式。
第二條 本規程適用于各級醫保部門通過不同路徑與定點醫藥機構開展的即時結算工作。
第三條 本規程中的基本醫保基金，包括職工醫保基金（含生育保險）和城鄉居民醫保基金。
有條件的地方探索將大病保險及醫療救助等基金納入。
第四條 充分考慮定點醫藥機構需求和現狀，依申請將符合條件的定點醫藥機構納入即時結算范圍，實行動態管理。
第五條 參保人在符合條件的定點醫藥機構聯網結算且應由基本醫保基金支付的醫藥費用，均可納入即時結算范圍，具體由各地根據實際合理確定。
第六條 各地可按照先省內再省外的原則探索將異地就醫費用納入即時結算范圍，做好與現有異地就醫結算流程的有效融合。
第七條 在推進即時結算工作時，應嚴格落實醫保支付方式改革、醫保基金預付工作的相關要求，同時做好與相關政策的有效銜接。

第二章 業務流程

第八條 通過優化醫保基金結算清單上傳、智能審核等流程，壓縮費用對賬、申報受理、基金撥付等工作時限，提高即時結算效率。
第九條 通過按月預撥路徑開展即時結算的，應按月將一定比例醫保基金預撥給定點醫藥機構，同步審核、扣款，績效考核與年度清算掛鉤。通過壓縮結算時間、推進逐筆申報撥付兩種路徑開展即時結算的，可不開展按月預撥。
第十條 參保人在定點醫藥機構聯網結算時，醫保信息平臺按照相關業務規則計算其醫保待遇（包括基金支付、個人負擔等），并將參保人結算信息回傳給定點醫藥機構。
第十一條 定期與定點醫藥機構開展對賬，明確按月、旬、周、日對賬，確保雙方結算數據準確一致。
第十二條 定點醫藥機構通過醫保信息平臺上傳醫藥費用信息，按要求定期向醫保部門申報醫藥費用。
第十三條 依托醫保信息平臺對定點醫藥機構上傳的醫藥費用進行智能審核全覆蓋，對疑點數據進行人工審核。按一定比例開展人工隨機抽審。各地可根據工作實際探索撥審分離，可先撥后審，即審即撥，確認違規費用月度抵扣。
第十四條 各地根據當年醫保基金預算、往年醫保基金支出等情況，合理確定即時結算撥付比例。醫保信息平臺按比例計算撥付金額后，生成撥付憑證。
第十五條 通過醫保信息平臺將撥付憑證推送至醫保基金開戶銀行。開戶銀行接收撥付憑證后，按要求及時將醫保基金撥付至定點醫藥機構，并生成撥付回單。
第十六條 按照規定開展月結算工作，月結算時應扣除即時結算等已撥付資金。特例單議實行按月結算的，要及時組織專家評議，根據評議結果及時予以結算；實行年底統一清算的，要對特例單議按月給予一定比例的預撥，年底再進行清算。月結算辦理時限為定點醫藥機構申報截止次日起不超過20個工作日。
第十七條 做好即時結算與年度清算的銜接，按照相關規定開展年度清算工作，指導定點醫藥機構及時做好財務處理等工作。
第十八條 如遇特殊情況，導致即時結算資金無法正常撥付的，原則上累計順延撥付。
第三章 風險管理

第十九條 按照《社會保險基金財務制度》《社會保險基金會計制度》等規定，對即時結算資金開展會計核算，確保會計信息合法、真實、準確、完整。
第二十條 建立健全即時結算風險預警機制，通過醫保信息平臺，加強對定點醫藥機構即時結算異常數據的監測，在出現可能影響醫保基金運行安全的情形時，可開展約談提醒，必要時可調整、暫停撥付，確保醫保基金安全。
第二十一條 定點醫藥機構出現中止或解除醫療保障服務協議等影響基金安全的，應及時中止即時結算。
第二十二條 即時結算納入內控管理范圍，重點對業務財務一致性、基金撥付準確性、日（周、旬）撥付與月審核結算銜接有效性開展核查監督。

第四章 組織保障

第二十三條 對即時結算實行統一管理，分級負責。省級醫保部門負責制定本省即時結算經辦規程，指導各地做好即時結算管理服務工作。各地醫保部門可根據實際制定本地即時結算經辦實施細則。各級醫保經辦機構做好即時結算經辦工作。
第二十四條 各級醫保部門會同財政等部門，做好醫保基金預算管理、請款、撥付等工作。
第二十五條 將即時結算納入定點醫藥機構醫療保障服務協議管理范圍，做好費用審核、結算清算、績效考核等工作。
第二十六條 省級醫保部門優化完善醫保信息平臺，推進醫保業財一體化系統建設和應用，完善支付方式改革子系統，為即時結算提供技術支撐，指導定點醫藥機構按照協議開展信息系統改造。

第五章 附 則

第二十七條 本規程由國家醫療保障局負責解釋。
第二十八條 本規程自發布之日起施行。