國家醫療保障局

國家醫療保障局關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知


各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：
為進一步落實《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號，以下簡稱《條例》）《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第2號，以下簡稱《辦法》），堅決守好老百姓的“看病錢”“救命錢”，促進醫療機構高質量發展，現就進一步加強醫保定點醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”）管理有關事項通知如下：
一、深刻認識加強定點醫療機構管理的重要意義
定點醫療機構是參保群眾獲得基本醫療服務的主要場所，是促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理的關鍵環節。各地醫保部門要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發展思想，深刻汲取無錫虹橋醫院和重慶永川區臥龍醫院、大康醫院等不法醫療機構大肆欺詐騙保的教訓，把加強定點醫療機構管理作為推進醫保高質量發展、提升醫保現代化治理能力的重要方面，依法依規強化協議管理，從嚴從實抓好醫保基金監管，促進定點醫療機構提升管理服務水平，確保醫保基金安全和參保群眾醫保權益。
二、嚴把定點醫療機構入口關
（一）合理確定定點醫療機構資源配置。各統籌地區醫保部門要綜合考慮群眾醫療需求、醫保基金支撐能力、區域醫療衛生資源規劃等因素，合理確定本地區定點醫療機構資源配置，經征求同級衛生健康等部門意見后，報省級醫保部門審核。各地要認真落實資源配置要求，嚴格定點醫療機構入口管理，科學動態做好調整，確保醫保基金安全可持續。
（二）細化定點醫療機構申報條件。申請成為醫保定點的醫療機構應符合《辦法》所要求的基本條件，并按規定使用藥品耗材追溯碼，實現“應采盡采、依碼結算、依碼支付”；開展檢查檢驗服務的，要確保至少有1名具有相應資質的醫技人員，嚴禁醫務、醫技人員在定點醫療機構內“掛證”，而由他人代為開展診療；按規定妥善儲存并上傳參保患者檢驗、影像等原始資料，優先支持承諾通過全國統一的醫保信息平臺上傳、調閱檢查檢驗結果的醫療機構納入醫保定點。
（三）規范執行醫藥服務價格政策。納入定點的公立醫療機構提供的基本醫療服務統一執行政府指導價。非公立醫療機構申請納入醫保定點的，應承諾執行與公立醫療機構相同的醫療服務價格項目和價格水平，并按照公平合理、誠實信用、質價相符的原則確定所提供藥品、醫用耗材價格，原則上不高于所在統籌地區其他定點醫療機構價格水平。各地醫保部門要指導定點醫療機構做好醫療服務、藥品、醫用耗材價格信息公開公示。
（四）加強新納入定點醫療機構的管理。對于新納入醫保定點的醫療機構，設立6個月政策輔導期，有針對性指導定點醫療機構落實醫保管理及支付相關政策要求。政策輔導期內，除區域醫療中心外原則上不開通異地就醫醫保結算服務，統籌地區醫保部門要點對點加大醫保政策輔導力度，強化醫保法律、法規、規章、政策以及違法違規典型案例培訓，加強警示教育，通過政策培訓、上門宣講、信息共享、檢查提醒等方式做好服務。政策輔導期內出現違反協議約定或違反醫保政策規定的，醫保部門應及時輔導、糾正，并增加政策輔導頻次。政策輔導期內出現違規問題，情節較輕的，政策輔導期延長6個月，延長期內整改不到位的不予續簽醫保協議；情節嚴重的，直接解除醫保協議。
三、加強定點醫療機構日常管理
（五）強化協議履約管理。統籌地區醫保經辦機構要按照《國家醫療保障局關于印發〈定點醫療機構醫療保障服務協議范本〉的通知》（醫保發〔2024〕22號）要求，進一步細化完善協議文本內容，加強日常履約核查和費用審核。做好定點醫療機構費用審核工作，對定點醫療機構上傳的費用進行智能審核全覆蓋。加強定點醫療機構事前提醒，推動全量數據上傳，強化大數據應用，提高智能審核能力和水平。逐步實現本地費用與異地費用同質化審核。落實預付金政策，加快推動與定點醫療機構即時結算，更好發揮醫保基金“賦能金”的作用。
（六）加強醫保支付管理。定點醫療機構應按照醫保支付方式改革工作要求，積極配合醫保部門推進按病種付費等多元復合醫保支付方式，規范病案管理，落實病案首頁、醫保結算清單質控有關規定。嚴禁以病組或病種費用限額、醫保政策規定等為由，要求患者院外購買或自備藥品、醫用耗材，以及強制患者出院或減少必要的醫療服務。因自身配備等原因，住院期間定點醫療機構要求患者院外購買或自備藥品、醫用耗材的，原則上應計入按病種付費費用及醫療機構醫保總額。
（七）推動藥品和醫用耗材平臺采購。定點公立醫療機構需通過省級醫藥集中采購平臺統一采購所需藥品和醫用耗材，實際采購價低于平臺價的，要及時向采購平臺報告。新增納入的定點醫療機構，自協議簽訂之日起執行平臺采購流程。已納入醫保定點的醫療機構，設置一定的過渡期，逐步實現全面平臺采購。省級醫藥集中采購平臺要應用藥品耗材追溯碼，實現“無碼不采”“無碼不付”。鼓勵和引導醫保定點非公立醫療機構自愿參加集中采購，優先使用質優價宜的集采中選產品。確需自主采購的醫保定點非公立醫療機構，要按不超過平臺掛網價銷售藥品和醫用耗材，并執行“無碼不采”。
（八）規范醫保藥品外配處方管理。各地醫保部門要指導定點醫療機構按照相關要求和醫保協議約定配備診療所需藥品，暫時無法配備但確需使用的，應當為參保人提供必要的處方外配服務并加強管理。各地要依托全國統一的醫保信息平臺，抓緊部署應用醫保電子處方中心功能，連通醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店，確保電子處方順暢流轉。
（九）落實醫保支付資格管理要求。各地醫保部門要會同有關部門落實《國家醫保局 國家衛生健康委 國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）要求，指導定點醫療機構相關人員按照醫保協議約定，作出并履行服務承諾，做好相關人員信息維護和動態更新。對相關人員采取“駕照式”記分，對一個自然年度內記分達到一定分值的，按規定采取暫停、終止醫保支付資格等措施。
（十）做好重點人群住院管理。各地醫保部門要落實有關文件要求，對困難群眾就醫實行單獨定點，保障困難群眾權益。充分運用大數據分析等手段，加強對精神疾病、醫療康復病人以及醫療救助對象等特殊群體住院行為的監測，及時發現、準確排查異常住院風險。分類標識因慢特病等需多次住院的患者，及時提供相應的醫保服務。重點監測長期住院、高頻住院、費用畸高或一定時間內反復入院治療的參保人，確有疾病診療需求的，可綜合施策為其就近就醫提供支持和便利。
四、保持基金監管嚴的基調不放松
（十一）健全定點醫療機構退出機制。各地醫保部門要立足實際完善定點醫療機構退出機制，細化退出具體要求。除《條例》和《辦法》規定情形外，對醫療機構存在無資質人員冒名行醫、涉嫌虛構醫藥服務項目、偽造檢查檢驗報告、編造病歷、提供虛假處方、誘導協助他人冒名就醫或虛假就醫購藥等可能造成重大風險的，應暫停醫保基金結算，經查實確有欺詐騙保行為的，及時解除醫保協議；醫療機構未按法律法規規定和醫保協議要求保管、提供醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的，應暫停醫保基金結算，在規定時間內（原則上7天內）仍不能提供的，及時解除醫保協議；醫療機構隱匿或銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、刪改相關信息系統及監控記錄等電子信息、不提供檢查相關材料、集體串供等拒不配合檢查、情節惡劣的，及時解除醫保協議。
（十二）持續強化基金監管。各地醫保部門要結合醫保基金管理使用突出問題專項整治，健全完善醫保基金使用常態化監管機制，持續開展飛行檢查和專項檢查，用好舉報獎勵機制。強化大數據賦能監管，深入推進醫保反欺詐監管應用試點，全面推進追溯碼監管應用。完善醫保智能監管知識庫、規則庫，依托醫保智能監管子系統，實現事前、事中、事后全流程監管，加大異常結算數據核查力度。結合既往年度國家飛行檢查、省級飛行檢查、線索核查、專項整治中發現的普遍問題和典型案例，系統梳理并制定定點醫療機構自查自糾問題清單，指導定點醫療機構深入開展自查自糾，推動存量問題全面整改。
（十三）推動行行、行刑、行紀銜接。各地醫保部門在監督檢查中發現定點醫療機構涉嫌違反醫療衛生領域有關法律法規的線索，及時移交衛生健康行政部門，形成打擊欺詐騙保工作合力。與公安機關、紀檢監察機關加強協作配合，明確醫保基金違法違規案件中涉嫌犯罪的移送標準，符合條件的案件及時移送公安機關立案偵查。落實向紀檢監察機關移送問題線索與信息貫通工作機制，對在醫保基金監管過程中發現的涉嫌違紀違法的問題線索和主要情況，及時向紀檢監察機關移送和報告。
各地醫保部門要高度重視定點醫療機構管理工作，切實加強領導、落實責任，加強與衛生健康、市場監管等部門的溝通，形成“資源配置均衡、就醫便捷有序、服務合理必要、行業規范發展”的醫保定點管理新格局。工作中要加強對醫保和定點醫療機構工作人員的宣傳培訓，并做好社會面政策解讀，及時回應群眾關切，合理引導社會預期，凝聚改革共識。工作中遇有重大問題，及時向國家醫保局報告。


國家醫療保障局

2025年5月28日