貴州省貴陽市人民政府

貴陽市城鎮職工基本醫療保險辦法

（2014年10月15日貴陽市人民政府令第21號公布 自2014年12月01日起施行）

（ 市政府令第21號，2014年9月28日市人民政府常務會議審議通過，2014年10月15日公布，自2014年12月1日起施行。根據2019年4月21日公布的《貴陽市人民政府關于修改部分規章的決定》第一次修改；根據2022年12月19日公布的《貴陽市人民政府關于修改<貴陽市公共場所禁止吸煙暫行規定>等59件規章的決定》第二次修改；根據2023年10月7日公布的《貴陽市人民政府關于修改<貴陽市軌道交通建設專項資金管理暫行辦法><貴陽市城鎮職工基本醫療保險辦法>的決定》第三次修改。）



第一章 總則

第一條 為了保障城鎮職工和退休人員患病時得到基本醫療，享受醫療保險待遇，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規的規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內的城鎮用人單位，包括企業、事業單位、機關、社會團體、民辦非企業單位 (以下簡稱用人單位 )及其職工和退休人員 (以下簡稱參保人員 )。

第三條 市人民政府醫療保障主管部門負責本市城鎮職工基本醫療保險的監督管理工作，區(市、縣)人民政府醫療保障主管部門負責本轄區城鎮職工基本醫療保險的監督管理工作。

相關經辦機構具體承辦醫療保險事務。

財政、稅務、衛生健康、市場監管、審計、發展改革等主管部門按照各自職責，做好城鎮職工基本醫療保險管理的相關工作。

第四條 基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合，基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。建立醫、患、保三方有效的制約機制，因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費。

第五條 本市在實行基本醫療保險的基礎上，建立大額醫療費用補助制度。



第二章 基本醫療保險登記和繳費申報

第六條 用人單位應當按照《中華人民共和國社會保險法》和下列規定，辦理基本醫療保險登記及相關手續：

（一）在市及市以上登記納稅的企業，由市相應經辦機構辦理；

（二）在區(市、縣)登記納稅的企業，由區(市、縣)相應經辦機構辦理；

（三）已參加市或者區(市、縣)基本養老保險的，到登記養老保險的相應經辦機構辦理；

（四）機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位，按照隸屬關系到同級相應經辦機構辦理。

第七條 用人單位因下列情形發生變更或者依法終止基本醫療保險繳費義務的，應當自變更或者終止之日起30日內，到原登記的相應經辦機構辦理變更或者注銷登記：

（一）破產、撤銷、解散的；

（二）合并、分立的；

（三）其他情形。

第八條 用人單位在辦理基本醫療保險登記后，應當按照規定申報繳費。



第三章 基本醫療保險基金的籌集

第九條 用人單位應當按照醫療保障主管部門規定的本單位職工工資總額比例繳納基本醫療保險費，記入基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）。

職工應當按照醫療保障主管部門規定的本人工資比例繳納基本醫療保險費，記入個人賬戶。

職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。繳費基數和繳費比例按照國家和省相關規定執行。

第十條 用人單位應當每月按時到所登記的相應醫療保險費征收機構足額繳納基本醫療保險費。職工個人應當繳納的基本醫療保險費，由單位代扣代繳。

用人單位參保人員發生增減變動的，于每月15日前到所登記的相應經辦機構辦理參保人員增減變動手續。

第十一條 基本醫療保險費由用人單位和職工個人按照月繳納：

（一）用人單位以本單位上一年度職工月平均工資總額為繳費基數，按照7.5%為職工繳費；

（二）職工個人以本人上一年度月平均工資收入為繳費基數，按照2%繳費。

用人單位享受養老金待遇的退休人員，達到醫療保險規定繳費年限的，自按規定經批準退休的次月起，個人不再繳納基本醫療保險費。

無雇工的個體工商戶，未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，按照本市現行相關政策繳納醫療保險費。

隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率，可作相應調整。

第十二條 用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照有關法律、法規的規定，清償其所欠繳的基本醫療保險費及其利息，并在用人單位依法終止前按照原在職職工的繳費基數，為在職職工足額繳納12個月的基本醫療保險費。

第十三條 用人單位合并、分立或者轉讓的，其欠繳的基本醫療保險費及利息由合并、分立的新單位或者受讓方承擔。

第十四條 職工月平均工資，按照國家統計局規定列入工資總額統計的項目計算。



第四章 基本醫療保險個人賬戶和統籌基金的建立

第十五條 用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，由相應經辦機構分別建立基本醫療保險個人賬戶和統籌基金。

第十六條 相應經辦機構按照居民身份證號碼和社會保險編碼，為參保人員建立個人賬戶。個人賬戶歸個人所有，不得透支，結余資金可以結轉使用和依法繼承。個人賬戶由下列資金構成：

（一）職工個人繳納的基本醫療保險費；

（二）個人賬戶利息收入。

第十七條 無雇工的個體工商戶，未在用人單位參加基本醫療保險非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加職工基本醫療保險的，個人賬戶劃帳比例按照本市相關政策執行。

第十八條 用人單位繳納的基本醫療保險費用于建立基本醫療保險統籌基金，統籌基金由相應經辦機構統一調劑使用。

第十九條 個人賬戶資金主要用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的基本醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

統籌基金主要用于支付住院治療、普通門診治療、慢性病及特殊病種門診治療的基本醫療費用。

第二十條 職工在同一統籌地區內變動工作單位，基本醫療保險關系、個人賬戶隨同轉移。調離統籌地區的，基本醫療保險關系隨同轉移，個人賬戶資金余額(含利息)隨同轉移或者清退給本人。

參保人員死亡，由法定繼承人與社會保險經辦機構進行個人賬戶清算，個人賬戶資金余額 (含利息)退給法定繼承人。



第五章 基本醫療保險待遇

第二十一條 用人單位和職工個人，按月足額繳納基本醫療保險費后，從繳費的次月起，參保人員按照本辦法規定享受基本醫療保險待遇。不按時足額繳納基本醫療保險費的，視為中斷繳費。從中斷繳費次月起停止由統籌基金支付參保人員醫療費用，停劃個人賬戶資金。個人賬戶的結余資金可以繼續使用。

第二十二條 參保人員住院治療(含門診轉住院)或者特殊病種門診治療設置起付標準。參保人員在一個自然年度內多次普通住院的，支付的起付金額逐次遞減，最低不超過起付標準的50%。持特殊病種門診醫療證的在一個自然年度內只承擔一次住院起付金額。

起付標準的金額根據醫院的級別、類別確定。

參保人員在一個自然年度內普通住院治療(含門診轉住院)或者特殊門診治療設一次最高支付限額，即發生的醫療費用符合基本醫療保險規定由統籌基金支付的醫療費，累計最高支付限額為15萬元。

第二十三條 職工在定點醫療機構住院，發生符合基本醫療保險支付規定的醫療費用(不含起付標準)，由統籌基金和個人按照相應比例承擔。

承擔的比例根據醫療機構的級別、類別確定。

退休人員按照職工個人自付比例的50％計算。

第二十四條 持特殊病種門診醫療證的參保人員需要在門診長期治療該病種的，由醫保基金支付醫療費用。

第二十五條 用人單位和職工個人繳費比例、劃入個人賬戶比例、統籌基金支付的起付標準和最高支付限額以及住院基本醫療費用的個人負擔比例，根據本市經濟發展和統籌基金收支情況，調整并予以公布。

第二十六條 參保人員住院治療或者特殊病種門診治療，凡使用《貴州省基本醫療保險藥品目錄》中〔乙類目錄〕藥品或者屬《貴州省基本醫療保險診療項目費用管理暫行辦法》規定由基本醫療保險支付部分的診療項目，本人按照規定自付后，再納入基本醫療保險統籌基金給付范圍。

第二十七條 參保人員住院期間發生的住院床位費等醫療服務設施費用，執行省規定的支付標準。

第二十八條 參保人員因病情確需轉診住院治療(不含門診治療)的，按照《貴州省城鎮職工基本醫療保險轉診轉院暫行辦法》規定辦理。

第二十九條 參保人員有下列情形之一的，其醫療費用不得從統籌基金中支付：

（一）應當從工傷保險基金中支付的;

（二）應當由第三人負擔的;

（三）應當由公共衛生負擔的;

（四）在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由統籌基金先行支付。統籌基金先行支付后，有權向第三人追償。



第六章 基本醫療費用的結算

第三十條 參保人員到本市定點醫療機構門診就診或者住院治療，憑《社會保障卡》辦理就診或者住院手續。住院治療入院時，應當按照醫院規定交預付金。門診和住院治療的基本醫療費用按照下列規定進行申報結算：

（一）門診基本醫療費用，本人用社保卡與醫療機構記賬結算，《社會保障卡》上個人賬戶資金不夠支付的，由個人用現金補足；個人賬戶記賬結算的基本醫療費用，由醫療機構按月向相應經辦機構申報結算；

（二）特殊病種門診治療的基本醫療費用，屬個人負擔的，本人用《社會保障卡》記賬或者用現金與醫療機構結算；屬統籌基金負擔和個人賬戶記賬結算的基本醫療費用，由醫療機構按月向相應經辦機構申報結算；

（三）住院治療的基本醫療費用，辦理出院手續時，屬個人負擔符合基本醫療保險規定的基本醫療費，本人可用個人賬戶余額和現金直接與醫療機構結算；屬統籌基金負擔的基本醫療費用，由醫療機構記賬后，按月向相應經辦機構申報結算。

第三十一條 經批準轉診住院治療發生的基本醫療費用，未刷卡結算的，由本人先墊付，醫療終結，憑出院小結原件、醫療費用清單、有效報銷單據到參保所在地的相應經辦機構按照本辦法規定結算。

第三十二條 駐外人員和異地定居的退休人員,按照國家規定辦理相關手續。辦理手續后，參保人員在所駐地或者定居地的定點醫療機構住院治療發生的基本醫療費用 ,可按照下列方式結算：

（一）參保人員刷卡直接結算；

（二）未刷卡結算的，由本人先墊付，醫療終結，憑住院小結原件、醫療費用清單、有效報銷單據到參保所在地的相應經辦機構按照本辦法規定結算。

第三十三條 參保人員在國內因探親、出差等患急性病需要住院治療，在當地定點醫療機構就醫的，所發生的基本醫療費用，憑當地醫院的出院小結原件、醫療費用清單、有效報銷單據到參保所在地的相應經辦機構按照本辦法規定結算。其起付標準按照本辦法規定的同級別醫院標準執行。

第三十四條 參保人員在本市定點零售藥店購藥，本人用《社會保障卡》與藥店記賬結算。《社會保障卡》卡上個人賬戶資金不夠支付的，由本人用現金補足。個人賬戶記賬結算的藥費，由藥店按月向相應經辦機構申報結算。



第七章 大額醫療費用補助

第三十五條 參保人員住院超過基本醫療保險最高支付限額以上的大額醫療費用，由用人單位和參保人員，在繳納基本醫療保險費的同時繳納大額醫療補助費。用人單位和參保個人各承擔50％，個人繳納部分統一由用人單位代扣代繳。

第三十六條 大額醫療費用補助，實行一年一保。用人單位和參保人員應當按時足額繳納全年的大額醫療補助費。

用人單位和參保人員未繳納的，不得享受大額醫療費用補助。   

第三十七條 在一個年度內，用人單位和參保人員終止基本醫療保險繳費的，其終止前單位和個人所繳的大額醫療補助費，相應經辦機構不予退還。

第三十八條 參保人員在一個年度內，住院的基本醫療費用超過基本醫療保險最高支付限額以上部分，其診療項目、服務設施標準、用藥范圍等符合基本醫療保險有關規定的，由大額醫療費用補助及個人按照規定負擔。大額醫療費用補助設置年度累計最高支付限額，根據經濟發展情況，適時調整。

第三十九條 參保人員特殊病種門診治療和住院治療終結辦理大額醫療費用補助，屬個人自付部分，由個人與醫療機構結算，屬大額醫療補助費支付部分，由醫療機構按照基本醫療保險結算規定向相應經辦機構申報結算。

第四十條 大額醫療費用補助，由相應經辦機構負責管理，納入財政專戶，單獨建帳，分開核算，不得擠占和挪用。



第八章 定點醫療機構和定點零售藥店管理

第四十一條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店服務管理。

相應經辦機構根據服務管理的實際需要，可以與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂服務協議，規范醫療服務行為，并向社會公布定點的醫療機構和定點零售藥店。

第四十二條 定點醫療機構應當規范醫療服務行為，因病施治、合理檢查、合理用藥，保證醫療服務質量，為參保人員提供基本醫療服務。

定點零售藥店應當保證基本醫療保險用藥的品種和質量，合理控制藥品服務成本，規范外配處方用藥服務行為，提高服務質量。

第四十三條 參保人員可以到定點醫療機構或者定點零售藥店就醫或者購藥。

定點醫療機構和定點零售藥店提供基本醫療服務，應當符合國家和省規定的基本醫療保險服務范圍。



第九章 基本醫療保險基金的管理與監督

第四十四條 個人賬戶和統籌基金分別核算。統籌基金和個人賬戶資金的銀行計息，按照國家規定執行。

基本醫療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

基本醫療保險基金包含統籌基金和個人賬戶。

第四十五條 用人單位和參保人員有權向相應經辦機構查詢單位和個人繳費以及醫療費用支付情況。相應經辦機構應當建立查詢系統，方便和接受用人單位和參保人員的查詢和監督。

第四十六條 相應經辦機構要建立健全基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度，加強財務管理，嚴格規章制度，確保基金安全。

第四十七條 醫療保障主管部門應當建立健全基金的內部審計制度，加強對基本醫療保險基金的監督管理，定期對相應經辦機構的基金收支情況進行內部審計。

財政部門對基本醫療保險基金實行監督管理。

審計部門應當對基本醫療保險基金進行審計和監督。

第四十八條 設立由市人民政府醫療保障、財政、工業和信息化、審計、衛生健康、市場監管等主管部門和工會組成的市社會保險基金監督委員會，負責監督基本醫療保險制度的實施。

市人民政府醫療保障主管部門應當設立市城鎮職工醫療保險專家委員會，負責處理醫療保險非行政爭議案件，保障參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店和相應經辦機構的合法權益。

第四十九條 違反本辦法規定的違法行為，由醫療保障主管部門依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》的規定予以行政處罰。



第十章 附則

第五十條 本辦法2014年12月1日起施行。2001年11月1日公布的《貴陽市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》同時廢止。