國家醫療保障局

國家醫療保障局令

第5號


《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》已經2022年1月20日第4次局務會議審議通過，現予公布，自2022年3月1日起施行。

局 長：胡靜林

2022年1月29日


醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法


第一條 為規范醫療保障基金使用監督管理舉報處理工作，確保及時、有效處理舉報，切實維護醫療保障基金安全，保護自然人、法人或者其他組織合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律、行政法規，制定本辦法。

第二條 違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金的舉報處理，適用本辦法。

本辦法所稱舉報，是指自然人、法人或者其他組織（以下簡稱舉報人）向醫療保障行政部門反映被舉報人涉嫌違反醫療保障基金使用監督管理法律、法規、規章的行為。

第三條 國務院醫療保障行政部門主管全國舉報處理工作，指導地方醫療保障行政部門舉報處理工作。各級醫療保障行政部門建立健全舉報處理工作機制。

縣級以上醫療保障行政部門負責本行政區域內的舉報處理工作。法律、行政法規、部門規章另有規定的，依照其規定。

第四條 醫療保障行政部門處理舉報，應當遵循統一領導、屬地管理、分級負責、公正高效的原則，做到適用依據正確、程序合法。

第五條 鼓勵社會公眾和新聞媒體對涉嫌違反醫療保障基金使用監督管理的違法違規行為依法進行社會監督和輿論監督。

第六條 向醫療保障行政部門提出舉報的，應當通過醫療保障行政部門公布的接收舉報的互聯網、電話、傳真、郵寄地址等渠道進行。醫療保障經辦機構等部門接收的舉報線索，依法應當由醫療保障行政部門處理的，移交醫療保障行政部門處理。

各級醫療保障行政部門應當暢通舉報渠道，加強舉報渠道專業化、一體化建設。

第七條 舉報人應當提供涉嫌違反醫療保障基金使用監督管理法律、法規、規章的具體線索。舉報人采取非書面方式進行舉報的，醫療保障行政部門工作人員應當記錄。

第八條 舉報人可以實名舉報或者匿名舉報。舉報人實名舉報的，舉報時應提供本人真實身份信息和真實有效的聯系方式。鼓勵舉報人實名舉報，醫療保障行政部門按本辦法要求，履行相關告知程序，對實名舉報人的信息予以嚴格保密。

醫療保障行政部門對接收的舉報進行登記。

第九條 舉報由被舉報行為發生地的縣級以上醫療保障行政部門處理。法律、行政法規、部門規章另有規定的，依照其規定。

接到舉報的醫療保障行政部門不具備處理權限的，應當告知舉報人直接向有處理權限的醫療保障等行政部門提出。

下級醫療保障行政部門認為需要由上級醫療保障行政部門處理的舉報，可以報請上級醫療保障行政部門決定；上級醫療保障行政部門認為有必要的，可以處理下級醫療保障行政部門接收的舉報。

第十條 兩個以上醫療保障行政部門因處理權限發生爭議的，應當自發生爭議之日起7個工作日內協商解決；協商不成的，報請共同的上一級醫療保障行政部門指定處理部門。

第十一條 縣級以上醫療保障行政部門統一接收舉報的工作機構，應當及時將舉報分送有處理權限的下級醫療保障行政部門或者同級醫療保障行政部門相關機構處理。

同級醫療保障行政部門相關機構收到分送的舉報，應當按照本辦法有關規定及時處理。不具備處理權限的，應當及時反饋統一接收舉報的工作機構，不得自行移送。

第十二條 醫療保障行政部門應當按照醫療保障行政處罰等有關規定處理舉報。

舉報人實名舉報的，有處理權限的醫療保障行政部門應當自作出是否立案決定之日起5個工作日內告知舉報人。

第十三條 法律、法規、規章規定醫療保障行政部門應當將舉報處理結果告知舉報人的，醫療保障行政部門應當予以告知。

第十四條 對于已經立案的舉報事項，醫療保障行政部門作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報的，不影響醫療保障行政部門的調查處理；醫療保障行政部門不再將處理結果告知舉報人。

第十五條 被舉報人應當依法配合醫療保障行政部門調查。

第十六條 醫療保障行政部門應當對舉報人的信息予以保密，不得將舉報人個人信息、舉報辦理情況等泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無關的人員。

對舉報處理工作中獲悉的國家秘密以及公開后可能危及國家安全、公共安全、經濟安全、社會穩定的信息，醫療保障行政部門應當嚴格保密。

涉及商業秘密、個人隱私等信息，依照《中華人民共和國政府信息公開條例》等有關規定執行。

第十七條 醫療保障行政部門應當加強對本行政區域舉報信息的統計、分析、應用，定期公布舉報統計分析報告。

第十八條 舉報人應當對舉報內容及其所提供材料的真實性負責。捏造、歪曲事實，誣告陷害他人的，依法承擔相關法律責任。

第十九條 國務院醫療保障行政部門建立舉報處理工作年度報告制度，各省級醫療保障行政部門應當于每年4月30日前，向國務院醫療保障行政部門報告上一年度舉報處理工作情況。如遇重大事項，各省級醫療保障行政部門應當按規定及時向國務院醫療保障行政部門報告。

第二十條 醫療保障行政部門對經查實且具有重大社會影響的典型案例，應當向社會公布；但涉及國家秘密、工作秘密、商業秘密和個人隱私的，依照《中華人民共和國政府信息公開條例》等有關規定執行。

第二十一條 經查實符合舉報獎勵條件的舉報，醫療保障行政部門應當按規定予以獎勵。

第二十二條 醫療保障行政部門應當在辦結后5個工作日內，依據相關檔案管理規定，對舉報處理過程中涉及的相關資料立卷歸檔，留檔備查。

第二十三條 各級醫療保障行政部門應當配備專業人員，提供必要的辦公場所、辦公設備等，保障舉報接收、處理工作順利進行。

第二十四條 違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報處理，參照本辦法執行。

第二十五條 以舉報形式進行咨詢、政府信息公開申請、行政復議申請、信訪等活動的，不適用本辦法，醫療保障行政部門可以告知通過相應途徑提出。

第二十六條 本辦法自2022年3月1日起施行。