中國銀行保險監(jiān)督管理委員會辦公廳

中國銀保監(jiān)會辦公廳關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知

銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕66號



各銀保監(jiān)局，各保險公司，中國保險行業(yè)協會：

為規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（以下簡稱定制醫(yī)療保險）業(yè)務的開展，有效發(fā)揮商業(yè)健康保險作用，滿足人民群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求，經銀保監(jiān)會同意，現就有關事項通知如下：

一、發(fā)揮市場作用 服務民生保障

（一）保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務，應遵循商業(yè)健康保險經營規(guī)律，實行市場化運作，按照持續(xù)經營和風險可控原則，科學合理制定保障方案。

（二）保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務，應因地制宜，保障方案體現地域特征，契合當地群眾實際醫(yī)療保障需求。鼓勵將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用、健康管理服務納入保障范圍。

（三）定制醫(yī)療保險產品的設計開發(fā)和管理應嚴格遵守監(jiān)管制度，基于基本醫(yī)保和大病保險等有關數據合理預估投保人數規(guī)模，做好保費測算和保障方案制定。

二、堅持穩(wěn)健經營 提供專業(yè)服務

（四）保險公司應對定制醫(yī)療保險業(yè)務進行審慎評估，嚴格按照相關要求開展產品回溯工作，健全完善各項內部管理制度，加強專業(yè)能力建設，運用科技手段有效提升運營管理能力，提高管理服務效率，增強風險控制能力。

（五）保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務，應具備穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務能力，能夠在項目所在地提供承保、理賠、咨詢等服務，具有與開展業(yè)務相適應的信息系統，以滿足消費者對醫(yī)療保障服務的持續(xù)性需求。通過互聯網平臺接受在線投保的，應遵守互聯網保險的相關規(guī)定。通過第三方合作機構提供特定藥品等服務的，應符合國家有關法律法規(guī)要求。

（六）保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務，應嚴格做好風險提示，對保障責任、免賠金額、理賠流程等信息進行如實、充分說明，暢通咨詢投訴渠道，建立完善的回訪制度，維護消費者利益，依法保護消費者信息安全。

三、壓實主體責任 規(guī)范經營行為

（七）保險公司對開展定制醫(yī)療保險業(yè)務負主體責任。總公司須審核保障方案并出具授權書、精算意見書和法律意見書，指導和督促分支機構依法合規(guī)開展業(yè)務，加強業(yè)務全流程管理，完善落實內部問責機制。在確定參與項目7個工作日前，保險公司應將保障方案報銀保監(jiān)會派出機構，并于每年3月31日前向銀保監(jiān)會派出機構報送上一年度項目運行情況報告。

（八）銀保監(jiān)會派出機構應注重對新業(yè)務、新模式的動態(tài)跟蹤，加強與地方相關部門的溝通協調，加大監(jiān)管工作力度，維護市場秩序，保護消費者合法權益。重點查處以下問題：保障方案缺乏必要的數據基礎；未按規(guī)定使用備案產品或未及時報告保障方案；參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本；違規(guī)支付手續(xù)費、經紀費或其他費用；夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者；拖賠惜賠；冒用政府名義進行虛假宣傳；合同期間內單方中途退出；泄露或違法使用消費者信息；其他違法違規(guī)行為等。

（九）鼓勵保險行業(yè)協會充分發(fā)揮自律組織作用，組織參與屬地保障方案擬定等相關工作，探索建立定制醫(yī)療保險服務規(guī)范，搭建交流平臺，實現資源共享，引導保險公司依法合規(guī)開展業(yè)務，提升行業(yè)服務效能。





中國銀保監(jiān)會辦公廳

2021年5月28日