江蘇省蘇州市人民政府

蘇州市社會基本醫療保險管理辦法


第138號

　　

《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》已于2016年7月27日經市政府第56次常務會議討論通過，現予公布，自2016年10月1日起施行。

　　市長：

　　2016年8月16日

　　（此件公開發布）

　　

蘇州市社會基本醫療保險管理辦法

第一章 總 則

　　第一條 為了規范社會基本醫療保險關系，保障參保人員享受社會基本醫療保險待遇的合法權益，統籌城鄉醫療保障，根據《中華人民共和國社會保險法》《江蘇省社會保險基金監督條例》等有關法律、法規，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市行政區域內社會基本醫療保險參保、待遇享受、服務及其監督管理等行為。

　　第三條 本辦法所稱社會基本醫療保險包括職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險以及社會醫療救助。

　　第四條 本市社會基本醫療保險制度堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，遵循多渠道籌資、保障水平與經濟社會發展水平相適應、權利和義務相對應的原則，實行屬地管理，逐步推進市級統籌。

　　第五條 市、縣級市（區）人民政府（管委會）將社會基本醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，加大對社會基本醫療保險事業的投入。

　　市、縣級市（區）人民政府（管委會）成立社會基本醫療保險政策咨詢委員會，由人力資源和社會保障、發展和改革、民政、財政、衛生計生、食品藥品監督管理、價格等部門負責人組成，對社會基本醫療保險發展目標、規劃和各項政策制定提出咨詢意見和建議。

　　第六條 市社會保險行政部門負責全市社會基本醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理以及社會基本醫療保險基金的管理工作。縣級市（區）人民政府（管委會）社會保險行政部門負責本行政區域社會基本醫療保險管理工作。

　　市、縣級市（區）人民政府（管委會）社會保險經辦機構提供社會基本醫療保險服務，具體承辦與社會基本醫療保險基金收支及使用相關的醫療保險事務，負責社會保險登記、個人權益記錄、醫療保險待遇支付、醫藥機構協議管理、醫療費用稽核和結算等工作。

　　市、縣級市（區）人民政府（管委會）財政部門負責本行政區域內社會基本醫療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監督；審計部門依法對社會基本醫療保險基金進行審計監督。

　　市、縣級市（區）人民政府（管委會）衛生計生、食品藥品監督管理、價格、民政、公安、教育、地稅，殘聯、總工會等部門和單位按照各自職責，做好社會基本醫療保險管理工作。

第二章 職工基本醫療保險

　　第七條 下列人員應當參加職工基本醫療保險：

　　（一）職工；

　　（二）在本市領取失業保險金期間的失業人員（以下簡稱在領失業金人員）；

　　（三）在本市辦理就業登記的外籍人員以及香港、澳門、臺灣地區人員；

　　（四）一級至六級殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他本市戶籍的靈活就業人員，以及其他符合規定的人員可以參加職工基本醫療保險。

　　參加職工基本醫療保險的人員統稱為參保職工。

　　第八條 職工基本醫療保險基金包括基本醫療保險基金（分為個人賬戶和基本醫療保險統籌基金）、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金：

　　（一）基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同繳納。用人單位的繳費標準按照有關規定執行，在職職工按本人繳費工資的2%繳納。靈活就業人員的繳費基數按照有關規定執行，繳費比例為單位和在職職工繳費比例之和。殘疾軍人參加職工基本醫療保險個人不繳費，由管理單位按定額標準于每年年初一次性繳納。

　　（二）地方補充醫療保險費由用人單位繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，財政全額撥款的機關事業單位不繳納；靈活就業人員由個人按照靈活就業人員基本醫療保險繳費基數的1%按月繳納；社會保險經辦機構從基本醫療保險費中劃出全部職工工資總額的0.5%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；各社會保險統籌地區（以下簡稱統籌地區）本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。

　　（三）大額醫療費用社會共濟基金由在職職工和靈活就業人員按每人每月5元的標準繳納；退休人員個人不繳納，由社會保險經辦機構按每人每年60元的標準從基本醫療保險統籌基金中劃轉。

　　（四）在領失業金人員應當繳納的基本醫療保險費、地方補充醫療保險費、大額醫療費用社會共濟基金，由社會保險經辦機構從失業保險基金中按月劃轉，個人不繳納。

　　（五）其他參加職工基本醫療保險人員的繳費標準按照有關規定執行。

　　第九條 用人單位繳納醫療保險費的列支渠道為：企業從成本中列支，行政機關和由財政全額撥款的事業單位列入單位部門預算，其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決。

　　第十條 基本醫療保險基金分為個人賬戶和基本醫療保險統籌基金。

　　（一）社會保險經辦機構為參保職工建立個人賬戶，個人賬戶的計入標準為：

　　1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例計入：不滿45周歲的職工按本人繳費工資總額的3%計入，45周歲以上的職工按本人繳費工資總額的4%計入。其中在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，不足部分從用人單位繳納的基本醫療保險費中計入。

　　2．退休人員個人賬戶按年齡段定額計入。企業退休的勞動模范個人賬戶在定額標準上另行增加，具體標準由市社會保險行政部門會同財政部門報市人民政府批準后確定。

　　3．殘疾軍人個人賬戶按定額計入，具體標準由市社會保險行政部門會同財政部門報市人民政府批準后確定。

　　（二）社會保險經辦機構于每一結算年度初為參保職工預先計入本結算年度個人賬戶金額（以下簡稱個人賬戶當年預劃金額），并于結算年度末對個人賬戶當年預劃金額按結算年度內實際繳費和使用情況進行清算，個人賬戶實際結余金額按規定計息后，結轉至下一結算年度使用（以下簡稱個人賬戶往年結余）。個人賬戶當年預劃金額在結算年度內不作調整，參保職工跨統籌地區轉入的醫保個人賬戶金額，在年末清算時予以結轉使用。

　　（三）個人賬戶的使用范圍為：

　　1．個人賬戶主要用于支付符合規定的門診醫療費用。個人賬戶往年結余既可以用于支付符合規定的門診費用，也可以用于支付住院醫療費用中的自負部分。

　　2．個人賬戶往年結余超過規定金額的，可以按自愿原則向社會保險經辦機構提出申請，將規定結余金額用于符合規定的健身消費或者購買商業健康保險。

　　3．個人賬戶往年結余金額超過6000元以上的部分，自動直接結付在定點醫療機構就醫時發生的個人自費的準字號藥品、醫療器械（耗材）和診療項目的費用。

　　（四）已辦理長期居住外地醫療手續、養老金實行異地社會化發放且未申請異地就醫結算登記和門診特定項目的退休人員，經社會保險經辦機構核準，通過養老金社會化發放渠道，于每年4月一次性發放其個人賬戶當年預劃金額和個人賬戶往年結余。

　　（五）用人單位繳納的基本醫療保險費除計入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金統籌使用。基本醫療保險統籌基金用于支付參保職工符合規定的住院和門診特定項目的醫療費用，以及特殊藥品、一般診療費、殘疾人康復等費用。

　　第十一條 已繳納地方補充醫療保險費的參保職工發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，每一結算年度個人賬戶用完后發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元后在3800元以內由地方補充醫療保險統籌基金按60%的比例結付，退休人員累計自負400元后在4500元以內由地方補充醫療保險統籌基金70%的比例結付。參保職工在基層醫療機構（包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站、門診部、診所、衛生所等）就醫的，在職職工地方補充醫療保險統籌基金結付比例提高至80%，退休人員地方補充醫療保險統籌基金結付比例提高至90%。

　　第十二條 門診特定項目包括：在門診治療的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重性精神病（精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執性精神病、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等）、老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術、家庭病床、再生障礙性貧血以及血友病等。

　　以上門診特定項目經定點醫療機構診斷，社會保險經辦機構確認后，在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付：

　　（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療治療期的藥品及治療費用與住院費用累計在40000元以內的部分按90%的比例結付；超過40000元至200000元以內的部分按95%的比例結付。參保職工在惡性腫瘤康復期使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片的費用，在8000元限額內按90%的比例結付。

　　（二）重性精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在3000元限額內按100%的比例結付。在精神病專科醫院住院治療不設起付標準。

　　（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在3800元限額內按90%的比例結付。

　　（四）家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標準為400元，超過起付標準累計在4000元限額內按90%的比例結付。

　　（五）再生障礙性貧血使用專科藥品的費用，在8000元限額內按90%的比例結付。

　　（六）血友病使用專科藥品的費用，在60000元限額內按90%的比例結付。

　　門診特定項目管理辦法由市社會保險行政部門另行制定。

　　第十三條 參保職工在結算年度內發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額200000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：

　　（一）住院起付標準按不同等級醫院確定：市級以上醫院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員600元；縣（區）級醫院、專科醫院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員400元；鄉鎮等基層醫院首次住院起付標準為在職職工300元，退休人員200元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當年第三次以上住院的起付標準統一為100元。職工連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內的醫療費用由參保職工個人自負。

　　（二）參保職工住院費用超過起付標準，在最高支付限額以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中40000元以內的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；超過40000元至200000元以內的部分，基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。

　　第十四條 參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過200000元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。

　　第十五條 在領失業金人員、靈活就業人員的各項職工基本醫療保險待遇按照在職職工標準執行。

　　第十六條 殘疾軍人個人賬戶用完后發生的符合規定的門診醫療費用，由基本醫療保險統籌基金結付90%，個人自負10%。

　　殘疾軍人發生的符合規定的住院醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付，個人自負5%。

　　殘疾軍人因舊傷復發而發生的醫療費用，按工傷保險有關規定結付。

　　第十七條 職工基本醫療保險的結算年度為每年4月1日至次年3月31日。

　　第十八條 參保職工享受醫療保險退休待遇，應當同時符合下列條件：

　　（一）按月領取基本養老金或者退休金；

　　（二）職工基本醫療保險最低繳費年限：男性滿25年、女性滿20年；

　　（三）在本市行政區域醫療保險實際繳費年限應當滿10年，經縣級以上黨委組織部門或者社會保險行政部門批準調動至蘇州市的人員、按照國家安置政策規定由蘇州市接收并安置的轉業軍官、符合規定引進的高層次和高技能人才以及市人民政府確定的其他人員除外。

　　符合前款規定的人員，自社會保險經辦機構辦理職工基本醫療保險退休待遇核定手續后次月起，享受職工基本醫療保險退休待遇；繳費年限不符合前款規定的人員在辦理退休手續時，按規定一次性補足，補繳金額為規定基數的6%乘以不足繳費年限。補繳的醫療保險費全部進入基本醫療保險統籌基金；不符合享受職工基本醫療保險退休待遇的，終止職工基本醫療保險關系。

　　在全面實施基本醫療保險制度之前參加工作的參保職工，其基本養老保險繳費年限可計算為職工基本醫療保險的視同繳費年限；在全面實施基本醫療保險制度之后的醫療保險繳費年限僅指醫療保險實際繳費年限。納入職工養老保險的被征地農民按規定換算的職工養老保險繳費年限，可全部計算為職工基本醫療保險視同繳費年限。

　　第十九條 用人單位和參保職工當月按時足額繳納醫療保險費的，次月起享受職工基本醫療保險待遇；中斷繳納或未按時足額繳納醫療保險費的，次月起凍結個人賬戶，并依法暫停其職工基本醫療保險待遇。

第三章 城鄉居民基本醫療保險

　　第二十條 下列人員可以參加本市城鄉居民基本醫療保險：

　　（一）男性年滿60周歲、女性年滿50周歲，未享受職工基本醫療保險待遇和異地退休金（或者養老保險金）待遇的本市戶籍居民（以下簡稱老年居民）。

　　（二）養老年齡段被征地農民和勞動年齡段被征地農民中的大齡人員。

　　（三）在勞動年齡范圍內未參加職工基本醫療保險的本市戶籍失業人員（以下簡稱失業人員）。

　　（四）在本市托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）就讀的學生、兒童。其中非本市戶籍人員的子女首次參加城鄉居民基本醫療保險的，應當符合市人民政府相關規定。

　　（五）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，在外地學校就讀的中小學生。

　　（六）在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生和非在職研究生、高職高專學生、技校與職校的大專段學生，以及在外地大學就讀的本市戶籍人員子女（以下簡稱大學生）。

　　（七）符合規定的其他人員。

　　參加城鄉居民基本醫療保險的人員統稱為參保居民，其中（一）至（三）項合稱非就業居民，（四）、（五）項合稱學生少兒。

　　第二十一條 城鄉居民基本醫療保險基金由個人繳費、財政補助、集體資助等組成。城鄉居民基本醫療保險基金籌資標準由各統籌地區根據當地經濟社會發展水平和各方承受能力合理確定。各類參保居民的籌資方式為：

　　（一）老年居民、學生少兒、大學生按確定的居民個人繳費標準繳納城鄉居民基本醫療保險費，各級財政負責財政補助部分；

　　（二）失業人員和2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年的老年居民不享受財政補助，按老年居民個人繳費和財政補助之和全額繳納；

　　（三）養老年齡段被征地農民和勞動年齡段被征地農民中的大齡人員按照征地補償有關規定，由國土管理部門在征地時從征地成本中列支資金繳納城鄉居民基本醫療保險費。

　　第二十二條 非就業居民按規定參加城鄉居民基本醫療保險后，應當連續不間斷繳費。中斷繳費的，再次續保時應當補繳應保未保期間的醫療保險費。

　　第二十三條 符合按月領取基本養老金或者退休金條件的參保職工，辦理職工基本醫療保險退休待遇核定手續時，其以非就業居民按年繳費的城鄉居民基本醫療保險繳費年限，可以按比例折算為職工基本醫療保險實際繳費年限。

　　第二十四條 非就業居民于結算年度內在以下定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，在1000元限額以內由城鄉居民基本醫療保險基金按照以下比例補助：

　　（一）簽約的社區衛生服務機構及鄉鎮等基層醫院為60%；

　　（二）非簽約的社區衛生服務機構及鄉鎮等基層醫院為40%；

　　（三）縣（區）級醫院、專科醫院為40%；

　　（四）市級以上醫院為35%。

　　學生少兒、大學生結算年度內符合規定的門診醫療費用在1000元限額以內由城鄉居民基本醫療保險基金按60%的比例補助。

　　第二十五條 參保居民于結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由城鄉居民基本醫療保險基金按以下比例結付：

　　（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療治療期的醫療費用與住院費用累計在200000元以內的部分，按90%的比例結付。參保居民在惡性腫瘤康復期使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片的費用，在8000元限額內按90%的比例結付。

　　（二）重性精神病使用治療精神病藥品的費用，在2000元限額以內按100%的比例結付。在精神病專科醫院住院治療不設起付標準。

　　（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在3800元限額以內按90%的比例結付。

　　（四）再生障礙性貧血使用專科藥品的費用，在8000元限額內按90%的比例結付。

　　（五）血友病使用專科藥品的費用，在60000元限額內按90%的比例結付。

　　第二十六條 參保居民結算年度內在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額200000元以內的部分，由城鄉居民基本醫療保險基金按以下比例結付：

　　（一）非就業居民首次住院起付標準按退休人員標準執行，當年第二次以上住院的起付標準為100元；學生少兒、大學生住院起付標準為500元。超過起付標準，在40000元以內的部分，城鄉居民基本醫療保險基金按75%的比例結付；超過40000元至100000元以內的部分，城鄉居民基本醫療保險基金按80%的比例結付；超過100000元至200000元以內的部分，城鄉居民基本醫療保險基金按90%的比例結付。

　　（二）參保居民在結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用超過200000元的部分，城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。

　　第二十七條 參保居民符合國家計劃生育政策規定和法定生育條件的，城鄉居民基本醫療保險基金按定額標準對其生育及產前檢查費用予以補助。

　　第二十八條 城鄉居民基本醫療保險費按年繳納。非就業居民于1月至3月，學生少兒、大學生于9月至11月申報繳納下一結算年度的城鄉居民基本醫療保險費。新生兒的申報繳費期為出生后3個月內。

　　城鄉居民基本醫療保險的結算年度分別為：非就業居民為每年4月1日至次年3月31日，學生少兒、大學生為每年1月1日至12月31日。

　　第二十九條 參保居民應當在規定的申報繳費期內足額繳納醫療保險費，從下一結算年度起享受醫療保險待遇；未在規定的申報期內足額繳納醫療保險費的，下一結算年度暫停享受醫療保險待遇。

　　符合以下條件之一的人員，可以在結算年度內申請參加當年度城鄉居民基本醫療保險，按全年標準繳費后，次月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇：

　　（一）達到參保年齡的；

　　（二）戶籍遷入本市的；

　　（三）與用人單位終止解除勞動關系后失業的；

　　（四）鑒定為重癥殘疾的；

　　（五）出生三個月以內的。

第四章 補充醫療保險

　　第三十條 單位可以建立補充醫療保險，用于本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。

　　第三十一條 政府鼓勵建立長期護理保險制度，減輕失能、半失能人員的護理負擔。

　　第三十二條 本市用人單位的職工為其子女繳納的城鄉居民基本醫療保險費，可以由雙方單位各報銷50%。本市職工子女（不含大學生）在享受城鄉居民基本醫療保險待遇的同時，其門診和住院自負醫療費用享受職工子女醫療費用補助待遇。具體辦法由財政部門會同有關部門另行制定。

　　第三十三條 由財政全額撥款的機關事業單位的公務員和參照公務員管理的工作人員在參加職工基本醫療保險的基礎上，按有關規定享受國家公務員醫療補助。

第五章 社會醫療救助

　　第三十四條 社會醫療救助資金根據救助需要和財力狀況，通過財政預算、基本醫療保險統籌基金、福利彩票公益金地方留成部分、社會捐贈等進行籌集，并納入財政專戶，實行專賬核算、專項管理。

　　第三十五條 下列人員可以申請社會醫療救助：

　　（一）最低生活保障人員；

　　（二）特困供養人員；

　　（三）臨時救助對象中的大重病患者；

　　（四）享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工；

　　（五）重點優撫對象；

　　（六）符合條件的參核退役人員；

　　（七）市、縣級市（區）總工會核定的特困職工；

　　（八）低保邊緣重病困難對象、重癥殘疾人等縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

　　第三十六條 社會醫療救助包括保費補助、實時救助、年度救助、自費救助等四種方式。醫療救助對象適用的救助方式由市社會保險行政部門會同市民政部門確定，報市人民政府批準后實施。各救助方式的具體標準由市社會保險行政部門會同財政部門確定，報市人民政府批準后執行。

第六章 社會基本醫療保險基金管理

　　第三十七條 社會基本醫療保險基金實行預算管理制度，納入財政專戶管理、專款專用，任何單位和個人不得侵占挪用。

　　第三十八條 參保人員進入待遇享受期后，已繳納的醫療保險費不予退還。

　　第三十九條 用人單位和在職職工的醫療保險費由社會保險費征收機構按月征繳，在職職工個人繳納的醫療保險費由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員的醫療保險費由社會保險經辦機構委托銀行按月征繳。

　　城鄉居民基本醫療保險費由社會保險經辦機構按年征收。在校學生的城鄉居民基本醫療保險費由學校及托幼機構登記代收后交社會保險經辦機構，其他參保人員由勞動保障服務站登記代收或者委托銀行收繳。

　　第四十條 在暫停享受醫療保險待遇期間，參保人員發生的醫療費用按下列方式承擔：

　　（一）因參保人員未按時足額繳費等原因造成暫停享受醫療保險待遇的，由參保人員自行承擔；

　　（二）因用人單位未按時足額繳納醫療保險費造成該單位職工暫停享受醫療保險待遇的，醫療費用中按規定可由醫療保險基金支付的費用由用人單位承擔。

　　補繳醫療保險費的，醫療保險基金不予支付補繳對應期間的醫療費用。

　　第四十一條 參保人員在不同統籌地區或者不同醫療保險險種間重復參保的，待遇不得重復享受。在本市同時參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的，享受職工基本醫療保險待遇。

　　第四十二條 參保職工跨統籌地區流動就業的，社會保險經辦機構按照國家規定為其辦理職工基本醫療保險關系轉移接續手續，參保人員在轉出、轉入地的職工基本醫療保險繳費年限可累計計算。

　　參保職工申請跨統籌地區轉出職工基本醫療保險關系的，自轉出地社會保險經辦機構為其出具醫療保險參保憑證之日起，停止享受轉出地職工基本醫療保險待遇；參保職工應當持醫療保險參保憑證及時向轉入地社會保險經辦機構提出接續申請。

　　第四十三條 參保人員因跨統籌地區流動就業辦理醫療保險關系轉移手續，或者因死亡、離境定居等原因辦理個人參保關系注銷手續的，醫療保險關系終止，其個人賬戶有實際結余金額的，按規定予以轉移、提取或者繼承；超支使用的，應當予以補足。

　　第四十四條 參保人員被判刑收監的，自判決生效次月起中止醫療保險關系，不得享受社會基本醫療保險待遇，按照規定享受監獄提供的醫療保健。

　　第四十五條 風險準備金按職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險基金收入的5%計提，達到上年度基金12個月平均支付水平或者上年度出現收不抵支時不再計提。風險準備金列入財政專戶管理，按險種分別核算，專款專用。風險準備金的計提使用辦法由市社會保險行政部門和財政部門另行制定。

　　風險準備金的使用由統籌地區社會保險行政部門提出，經財政部門審核后，報同級人民政府備案。

　　風險準備金主要用于以下情形：

　　（一）發生突發性流行疾病造成的大范圍參保人員搶救所需醫療費用；

　　（二）因自然災害等不可抗力造成的大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫療費用；

　　（三）社會基本醫療保險基金出現收不抵支時；

　　（四）其他造成大范圍參保人員就醫所需醫療費用情況。

　　第四十六條 建立醫療保險市級統籌調劑金制度，用于解決各統籌地區醫療保險基金缺口問題。

　　第四十七條 社會基本醫療保險費用支付實行目錄管理。

　　社會基本醫療保險藥品、診療項目和特殊醫用材料目錄由市社會保險行政部門根據國家和省相關規定制定并公布，并按定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫藥機構）類型和待遇類別進行分類管理。

　　社會基本醫療保險藥品、診療項目和特殊醫用材料的醫療保險支付標準按照國家、省、市規定確定，并適時調整。

　　第四十八條 社會基本醫療保險基金結付參保人員醫療費用采用即時結算和零星報銷兩種方式。

　　參保人員持社會保障卡在定點醫藥機構就醫購藥的費用即時結算，社會保險經辦機構與定點醫藥機構直接結算社會基本醫療保險基金支付部分，參保人員支付自負費用和自費費用。

　　因下列情形之一不能即時結算的，參保人員在墊付相關醫療費用后，可以持本人社會保障卡、病歷記錄、費用明細清單和結算單據等材料到社會保險經辦機構辦理零星報銷：

　　（一）已辦理長期居外醫療手續的參保人員，居外期間在指定醫療機構發生的醫療費用；因患有限于本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經市級以上醫院診斷并辦理轉往外地三級醫院或者國家重點專科所在醫院就診手續后發生的住院醫療費用。參保人員轉外居外醫療管理辦法由社會保險行政部門另行制定。

　　（二）因突發急、危、重病，就近在非定點醫療機構發生的醫療費用；外出期間因突發急、危、重病，就近在外地醫療機構發生的急診和急救醫療費用。

　　（三）社會保險行政部門規定的其他情形。

　　報銷手續應當在醫療費用發生時的結算年度內辦理，需要跨年度報銷的，可延長至下一結算年度末。參保人員發生的上述醫療費用，列入辦理報銷結付手續的年度累計。

第七章 定點醫藥機構協議管理

　　第四十九條 市、縣級市（區）人民政府（管委會）社會保險行政部門應當根據城鄉格局變化、行政區劃設置和參保人員分布等實際情況，制定定點醫藥機構設置規劃，確定并公布定點醫藥機構應當具備的條件。

　　第五十條 社會保險經辦機構對提出申請的醫藥機構組織評估，根據評估結果，與醫藥機構平等溝通、協商談判，選擇符合條件的醫藥機構簽訂服務協議，并向社會公布。醫藥機構與社會保險經辦機構簽訂服務協議后成為定點醫藥機構，為參保人員提供醫療保險服務。

　　第五十一條 社會保險行政部門根據定點醫藥機構的執業范圍、醫療保險管理水平和服務信譽等因素，將定點醫藥機構分為A、B、C三級，按照下列規定明確各級定點醫藥機構可以使用不同類別的社會基本醫療保險基金，并實行升、降級動態管理：

　　（一）A級：A級定點醫療機構可以按規定使用職工基本醫療保險基金和城鄉居民基本醫療保險基金。

　　（二）B級：B級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金、基本醫療保險統籌基金、社會基本醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金和城鄉居民基本醫療保險基金；B級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶、社會基本醫療保險基金對門診特定項目的補助和地方補充醫療保險統籌基金。

　　（三）C級：C級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金和城鄉居民基本醫療保險基金中的門診醫療補助部分；C級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。

　　前款A級和B級定點醫療機構中的救助醫療機構可以按規定使用社會醫療救助資金。

　　第五十二條 社會保險行政部門應當制定與分級診療制度相適應的配套政策，制定醫療費用結算管理辦法和醫師基本醫療保險服務管理制度。

　　社會保險經辦機構根據定點醫藥機構的類型、級別和費用類型等，采用以總額預付為主，按病種付費、按床日費用付費和按服務項目付費等多種付費方式相結合的支付方式，建立社會保險經辦機構與定點醫藥機構的風險分擔和獎懲機制。

　　第五十三條 社會保險行政部門對定點醫藥機構規范執行醫療保險規定的情況進行行政執法檢查。

　　社會保險行政部門根據考核情況對優秀的定點醫藥機構給予表彰與獎勵。

　　社會保險經辦機構按照協議，對定點醫藥機構的服務質量、管理水平、醫療費用控制、價格合理、參保人員滿意度等協議執行情況進行日常管理。

　　第五十四條 定點醫療機構應當為參保人員提供必要、合理的基本醫療服務，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、規范收費。

　　定點零售藥店應當按照藥品和醫療保險相關規定為參保人員提供藥品銷售服務。

　　定點醫藥機構應當執行社會基本醫療保險藥品、診療項目和特殊醫用材料目錄和醫療保險支付標準規定。

　　第五十五條 參保人員可以持社會保障卡到定點零售藥店購買非處方藥。購買醫療保險藥品目錄中的處方藥的，還應當持定點醫療機構的醫師開具的醫療保險處方。

　　第五十六條 定點醫療機構在與社會保險經辦機構和參保人員結算醫療費用時，應當同時向雙方提供有關檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應當對患者或者其親屬履行書面告知義務；因病情危重急需救治的，應當于救治后及時履行書面告知義務。

第八章 監督和檢查

　　第五十七條 社會保險行政部門建立參保人員就醫管理制度。社會保險經辦機構對參保人員日就醫次數及其發生的醫療保險費用進行實時監測，發現異常或者超出規定范圍的，應當書面告知參保人員。告知后發生的醫療保險費用仍處于異常或超出規定范圍的，社會保險經辦機構可以按規定改變醫療保險費用結算方式。

　　社會保險經辦機構采取改變醫療保險費用結算方式措施的，應當通知參保人員，并對其就醫情況及時進行審核。經審核未發現有違反醫療保險規定行為的，應當恢復即時結算。

　　第五十八條 社會保險行政部門制定定點醫藥機構管理辦法并實施監督。社會保險經辦機構建立定點醫藥機構及其從業人員信息庫，對定點醫藥機構與醫療保險相關的醫療服務過程實施監管。

　　第五十九條 社會保險行政部門與食品藥品監督管理、衛生計生、公安等部門建立聯合執法機制，完善信息共享機制，糾正和查處醫療保險違法違規行為。

　　第六十條 社會保險行政部門建立由醫療保險、醫藥衛生、價格管理等相關專業人員組成的專家評審委員會，開展醫療保險服務質量評審。

　　第六十一條 任何單位與個人都可以舉報醫療保險違法違規行為。舉報內容屬實的，由社會保險行政部門給予獎勵。舉報獎勵經費由同級財政安排，舉報獎勵的具體辦法由社會保險行政部門會同財政部門另行制定。

第九章 法律責任

　　第六十二條 違反本辦法規定，法律、法規、規章已有處罰規定的，從其規定。

　　第六十三條 公民、法人或者其他組織有下列以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會基本醫療保險待遇的行為之一的，依照《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定處理：

　　（一）冒用他人社會保障卡就醫購藥的；

　　（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等資料的；

　　（三）與定點醫藥機構或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物的；

　　（四）將本人身份證明和社會保障卡轉借他人使用的；

　　（五）使用社會保障卡配取藥品轉手倒賣的；

　　（六）以合法形式掩蓋非法目的的；

　　（七）有其他以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會基本醫療保險待遇的行為的。

　　第六十四條 社會保險經辦機構、定點醫藥機構等社會保險服務機構有下列以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會基本醫療保險基金支出的行為之一的，依照《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規定處理：

　　（一）與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥或者掛名住院的；

　　（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的；

　　（三）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的；

　　（四）非法獲取和開具醫療保險專用處方的；

　　（五）出售假冒、偽劣、過期藥品的；

　　（六）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的；

　　（七）重復收費、分解收費、多收醫療費用的；

　　（八）收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的；

　　（九）使用社會保障卡配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物的；

　　（十）進銷存賬物嚴重不符的；

　　（十一）以非法手段返利促銷的；

　　（十二）轉借醫療保險服務終端給非定點醫藥機構使用或者代非定點醫藥機構使用醫療保險基金進行結算的；

　　（十三）有其他以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會基本醫療保險基金支出的行為的。

　　第六十五條 公民、法人或者其他組織有本辦法第六十三條、第六十四條規定的違法行為的，相關違法信息納入公共信用信息系統。

　　第六十六條 違反本辦法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十章 附 則

　　第六十七條 市社會保險行政部門和財政部門對繳費標準、繳費基數、待遇標準制定調整辦法，報市人民政府批準后執行。各統籌地區根據本辦法，結合各地實際，制定具體實施細則。

　　第六十八條 本辦法所稱的“以上”、“以下”、“以內”，包括本數；所稱的“超過”“不滿”，不包括本數。

　　第六十九條 離休干部醫療費用統籌管理辦法由市人民政府另行制定。

　　第七十條 本辦法自2016年10月1日起施行。2007年10月17日發布的《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第102號）同時廢止。