云南省保山市人民政府辦公室

保山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知



各縣（區(qū)）人民政府，市直各委、辦、局：

現(xiàn)將《保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。







二O一一年八月十二日



保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險

實施辦法（試行）



第一章 總 則

第一條 為減輕參保居民患重、特、大疾病醫(yī)療費用支付負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，建立多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的實施意見》（云政辦發(fā)〔2010〕210號）規(guī)定，結(jié)合我市實際，特制定《保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實施辦法》（以下簡稱《辦法》）。

第二條 凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員，必須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。在一個自然年度內(nèi)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳納一定費用，參保居民在患大病時發(fā)生超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額的醫(yī)療費用給予補(bǔ)助。

第三條 居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)遵循權(quán)利與義務(wù)對等的、以個人繳費為主、全省統(tǒng)一政策與市統(tǒng)籌管理相結(jié)合的原則。

第四條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險目前實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)—政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)收統(tǒng)支、分級運作的模式運行。

第五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險由有資質(zhì)的商業(yè)保險公司代理承辦，由市醫(yī)保中心集中向商業(yè)保險公司投保，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險同步實施。

第二章　管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第六條 市、縣（區(qū)）人力資源社會保障部門對大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實施行政管理。

第七條 市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)管理。

第八條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險由商業(yè)保險公司代理承辦的，有關(guān)業(yè)務(wù)辦理由市醫(yī)保中心與承辦大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。



第三章 大病補(bǔ)充保險基金的籌集、使用和管理

第九條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按照以支定收原則籌集。繳費標(biāo)準(zhǔn)以自然年度為單位確定。具體標(biāo)準(zhǔn)為：普通居民每人每年個人繳納50元；特殊困難居民（低保人員、重度殘疾人、低收入家庭老年人）每人每年個人繳納30元，其中：個人繳費10元，財政補(bǔ)助10元、民政補(bǔ)助10元（補(bǔ)助部分縣區(qū)的由縣區(qū)承擔(dān)，市級的由市級承擔(dān)）。

第十條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費的收繳由各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，基本醫(yī)療保險費和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費一并收繳。基金籌集后由統(tǒng)籌地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于當(dāng)年12月31日前將基金統(tǒng)一上繳到市財政專戶。市醫(yī)保中心根據(jù)投保方式向市財政申請大病用款計劃，向承辦的保險公司投保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心配合好相關(guān)業(yè)務(wù)辦理工作。

第十一條 本《辦法》統(tǒng)籌的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費是用于參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員因病住院且醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高限額的醫(yī)療費用的支付。

第十二條 每年10—12月為次年大病繳費期，超過12月31日不繳費的不再補(bǔ)繳，也不得享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

第十三條 轉(zhuǎn)移到市外的人員，原繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險不予退還，從轉(zhuǎn)出當(dāng)月起大病補(bǔ)充醫(yī)療保險責(zé)任終止；不在繳費時間內(nèi)從市外轉(zhuǎn)入的參保人員，不再補(bǔ)繳大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費，當(dāng)年不享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

第十四條 繳費期過后才出生的新生兒，不再補(bǔ)繳大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費，不享受當(dāng)年的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

第十五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，財政專戶管理，要單獨列賬，專款專用，不得挪作他用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險對醫(yī)定點醫(yī)院支付應(yīng)當(dāng)分別結(jié)算。

第十六條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的繳費情況、醫(yī)療費用支付情況，按規(guī)定向省人力資源社會保障廳報告，并向社會公布。



第四章 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇

第十七條 城鎮(zhèn)參保居民于上年在規(guī)定時限內(nèi)繳納次年大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費的，自次年1月1日起享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

第十八條 居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險在一個自然年度內(nèi)最高支付限額為6萬元。

第十九條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的支付范圍參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的結(jié)算年度與居民基本醫(yī)療保險結(jié)算年度一致。

參保人員因患病（含經(jīng)批準(zhǔn)的特殊疾病門診治療、無他方承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的意外傷害住院，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍的醫(yī)療費用）年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，依照基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定，符合報銷的醫(yī)療費用由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險支付70%。

第二十條 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)上一級定點醫(yī)院或轉(zhuǎn)往市外其他定點醫(yī)院的，按照逐級轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的原則，須由原醫(yī)治醫(yī)院簽署轉(zhuǎn)院審批表，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后方可轉(zhuǎn)院。因病情危急，來不及按規(guī)定辦理手續(xù)的，須于就醫(yī)后7天內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

第二十一條 有下列情況之一的，不屬于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金賠付范圍：

（一）《保山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法實施細(xì)則》第四十條所規(guī)定的情況。

（二）年度內(nèi)醫(yī)療費用累計已賠付超過基本醫(yī)療最高支付限額和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額的部分。

（三）其他不屬于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付的醫(yī)療費用。



第五章 費用結(jié)算辦法

第二十二條 年度內(nèi)累計醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額，但在大病補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付額度以內(nèi)的醫(yī)療費用，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金結(jié)算支付。

第二十三條 在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院治療的參保人員，發(fā)生的醫(yī)療費用，在醫(yī)療終結(jié)時，個人負(fù)擔(dān)部分直接由定點醫(yī)院收取，進(jìn)入大病賠付部分，由定點醫(yī)院按規(guī)定時間向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十四條 經(jīng)批準(zhǔn)到市外就醫(yī)的參保人員，在居民異地就醫(yī)結(jié)算未啟動之前，發(fā)生的醫(yī)療費用由本人墊付。醫(yī)療終結(jié)時，由參保患者持住院發(fā)票原件、出院證或出院小結(jié)、醫(yī)療費用清單、轉(zhuǎn)院審批表及其他相關(guān)資料，同時提供可轉(zhuǎn)賬的銀行賬號到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。

第二十五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的醫(yī)藥和醫(yī)療管理、患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類藥品、特檢、特治、特材、貴重?fù)尵人幤贰⑤斞�和血液制品等的使用以及醫(yī)療費用的結(jié)算等按基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。出院帶藥，一般疾病按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行，特殊疾病患者不超過一個療程（其他重、特、大疾病帶藥參照特殊疾病患者帶藥規(guī)定執(zhí)行）。

第二十六條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付時間。各縣（區(qū)）大病補(bǔ)充醫(yī)療保險代辦機(jī)構(gòu)在接到賠付申請書后20個工作日內(nèi)（需進(jìn)行賠案調(diào)查的除外），必須辦理完賠款手續(xù)。



第六章 附 則

第二十七條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基金收支情況和省規(guī)定，由市人力資源社會保障局、市財政局報經(jīng)市人民政府同意后適時調(diào)整。

第二十八條 保險人、投保人、被保險人發(fā)生有關(guān)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商解決后仍不能解決的，可提請人力資源社會保障行政管理部門裁決。

第二十九條 本《辦法》從2011年 10月1日起執(zhí)行。

第三十條 本《辦法》由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)解釋。