深圳證券交易所

立性，保證上市公司資產完整、人員獨立、財務獨立、機構獨立和業務
獨立。
本單位及本單位的關聯人存在占用上市公司資金或要求上市公
司違法違規提供擔保的，在占用資金全部歸還、違規擔保全部解除之
前不轉讓所持有、控制的上市公司股份，并授權上市公司董事會辦理
股份鎖定手續。
六、本單位保證嚴格履行作出的各項公開聲明與承諾，不擅自變
更或者解除。
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七、本單位保證嚴格按照法律、行政法規、部門規章、規范性文
件、《深圳證券交易所股票上市規則》、《深圳證券交易所主板上市公
司規范運作指引》和深圳證券交易所其他相關規定履行信息披露義
務，積極主動配合上市公司做好信息披露工作，及時告知上市公司已
發生或擬發生的重大事件。
八、本單位同意接受深圳證券交易所的監管，包括及時、如實地
答復深圳證券交易所向本單位提出的任何問題，提供深圳證券交易所
有關業務規則規定應當報送的資料及要求提供的其他文件的正本或
副本，并委派法定代表人出席本單位被要求出席的會議。
九、本單位如違反上述承諾和保證，愿意承擔由此引起的一切法
律責任和接受深圳證券交易所的處分或采取的監管措施。
十、本單位因履行本承諾而與深圳證券交易所發生爭議提起訴訟
時，由深圳證券交易所住所地法院管轄。
承諾人（蓋章）：
法定代表人簽名：
日 期：
此項承諾于 年 月 日作出。
見證律師：
日 期：
控股股東、實際控制人聲明及承諾書
（自然人版本）
第一部分 聲 明
一、基本情況
1．上市公司全稱：
2．上市公司股票簡稱： 股票代碼：
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3．本人姓名：
4．別名：
5．曾用名：
6．出生日期：
7．住址：
8．國籍：
9．擁有哪些國家或者地區的長期居留權（如適用）：
10．專業資格（如適用）：
11．身份證號碼：
12．護照號碼（如適用）：
13．近親屬的姓名、身份證號碼：
配偶：
父母：
子女：
兄弟姐妹：
14．最近五年工作經歷：
二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔任
本公司董事、監事或者高級管理人員？
是□ 否□
如是，請詳細說明。
三、是否在其他公司任職？
是□ 否□
如是，請填報各公司的名稱、注冊資本、經營范圍以及本人在該
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公司任職的情況。
四、是否存在下列情形：
（一）無民事行為能力或者限制民事行為能力；
是□ 否□
（二）因貪污、賄賂、侵占財產、挪用財產或者破壞社會主義市
場經濟秩序，被判處刑罰，執行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政
治權利，執行期滿未逾五年；
是□ 否□
如是，請詳細說明。
（三）擔任破產清算的公司、企業的董事或者廠長、經理，對該
公司、企業的破產負有個人責任，自該公司、企業破產清算完結之日
起未逾三年；
是□ 否□
如是，請詳細說明。
（四）擔任因違法被吊銷營業執照、責令關閉的公司、企業的法
定代表人，并負有個人責任,自該公司、企業被吊銷營業執照之日起
未逾三年；
是□ 否□
如是，請詳細說明。
（五）個人所負數額較大的債務到期未清償；
是□ 否□
如是，請詳細說明。
（六）是否存在占用上市公司資金或者要求上市公司違法違規提
供擔保的情形？
是□ 否□
如是，請詳細說明。
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五、是否曾違反《證券法》等證券法律、行政法規受到刑事處罰
或行政處罰？
是□ 否□
如是，請詳細說明。
六、是否曾違反其他法律、行政法規受到刑事處罰或行政處罰？
是□ 否□
如是，請詳細說明。
七、是否曾違反證券交易所業務規則或者其他相關規定受到證券
交易所處分？
是□ 否□
如是，請詳細說明。
八、是否因涉嫌違反證券法律、行政法規正受到中國證監會的調
查？
是□ 否□
如是，請詳細說明。
九、本人以及本人的配偶、父母、子女直接或間接持有本公司股
票及其衍生品種情況。
請詳細說明。
十、在上市公司及其控股子公司業務中，過去或者現在是否擁有
除前項以外的任何其他利益？
是□ 否□
如是，請詳細說明。
十一、是否參加過中國證監會或者深圳證券交易所組織或者認可
的證券業務培訓？
是□ 否□
如是，請詳細說明。
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十二、是否已明確知悉作為上市公司的控股股東、實際控制人，
指使上市公司董事、監事、高級管理人員違背對上市公司的忠實義務，
利用職務便利，操縱上市公司從事下列行為之一，致使上市公司利益
遭受重大或者特別重大損失的，將被追究刑事責任：
（一）無償向其他單位或者個人提供資金、商品、服務或者其他
資產的；
（二）以明顯不公平的條件，提供或者接受資金、商品、服務或
者其他資產的；
（三）向明顯不具有清償能力的單位或者個人提供資金、商品、
服務或者其他資產的；
（四）向明顯不具有清償能力的單位或者個人提供擔保，或者無
正當理由為其他單位或者個人提供擔保的；
（五）無正當理由放棄債權、承擔債務的；
（六）采用其他方式損害上市公司利益的。
是□ 否□
十三、除上述問題所披露的信息外，是否有需要聲明的其他事項，
而不聲明該等事項可能影響本人對上述問題回答的真實性、準確性或
者完整性？
是□ 否□
如是，請詳細說明。
本人_____________（正楷體）鄭重聲明，上述回答是真實、準
確和完整的，保證不存在任何虛假記載、誤導性陳述或者遺漏。本人
完全明白作出虛假聲明可能導致的法律后果。
聲明人（簽署）：
日 期：
此項聲明于 年 月 日作出。
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見證律師：
日 期：
第二部分 承 諾
本人 （正楷體）作為 股份有限公司（以
下簡稱“上市公司”）的控股股東（或者實際控制人），向深圳證券交
易所鄭重承諾：
一、本人保證嚴格遵守并促使上市公司嚴格遵守《公司法》、《證
券法》等法律、行政法規、部門規章、規范性文件的相關規定。
二、本人保證嚴格遵守并促使上市公司嚴格遵守中國證監會發布
的部門規章、規范性文件的有關規定。
三、本人保證嚴格遵守并促使上市公司嚴格遵守《深圳證券交易
所股票上市規則》、《深圳證券交易所主板上市公司規范運作指引》和
深圳證券交易所其他相關規定。
四、本人保證嚴格遵守并促使上市公司嚴格遵守《公司章程》的
規定。
五、本人保證依法行使股東權利,不濫用股東權利損害上市公司
或者其他股東的利益，包括但不限于：
（一）本人及本人的關聯人不以任何方式占用上市公司資金及要
求上市公司違法違規提供擔保；
（二）本人及本人的關聯人不通過非公允關聯交易、利潤分配、
資產重組、對外投資等任何方式損害上市公司和其他股東的合法權
益；
（三）本人及本人的關聯人不利用上市公司未公開重大信息牟取
利益，不以任何方式泄漏有關上市公司的未公開重大信息，不從事內
幕交易、短線交易、操縱市場等違法違規行為；
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（四）本人及本人的關聯人不以任何方式影響上市公司的獨立
性，保證上市公司資產完整、人員獨立、財務獨立、機構獨立和業務
獨立。
本人及本人的關聯人存在占用上市公司資金或要求上市公司違
法違規提供擔保的，在占用資金全部歸還、違規擔保全部解除之前不
轉讓所持有、控制的上市公司股份，并授權上市公司董事會辦理股份
鎖定手續。
六、本人保證嚴格履行作出的各項公開聲明與承諾，不擅自變
更或者解除。
七、本人保證嚴格按照法律、行政法規、部門規章、規范性文件、
《深圳證券交易所股票上市規則》、《深圳證券交易所主板上市公司規
范運作指引》和深圳證券交易所其他相關規定履行信息披露義務，積
極主動配合上市公司做好信息披露工作，及時告知上市公司已發生或
擬發生的重大事件。
八、本人同意接受深圳證券交易所的監管，包括及時、如實地答
復深圳證券交易所向本公司提出的任何問題，提供深圳證券交易所有
關業務規則規定應當報送的資料及要求提供的其他文件的正本或副
本，并親自出席本人被要求出席的會議。
九、本人如違反上述承諾和保證，愿意承擔由此引起的一切法律
責任和接受深圳證券交易所的處分。
十、本人因履行本承諾而與深圳證券交易所發生爭議提起訴訟
時，由深圳證券交易所住所地法院管轄。
承諾人（簽署）：
日 期：
此項承諾于 年 月 日作出。
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見證律師：
日 期：

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