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國內船舶保險投保單　　　　　保單號：＿＿＿＿＿＿＿ 
　投保人＿＿＿＿＿　　地址＿＿＿＿＿＿＿＿　　電　話：＿＿＿＿＿＿＿ 
　　 
　　茲將下列船舶向本保險公司投保國內船舶保險： 
┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐ 
│船名│種類│用途│制造│總噸位│載重│保險│費率│保險費│承運貨物責│ 
│船號│　　│　　│年份│或馬力│噸　│金額│　　│　　　│任險保險費│ 
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│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│原值│　　│　　　│　　　　　│ 
│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│凈值│　　│　　　│　　　　　│ 
│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│估價│　　│　　　│　　　　　│ 
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│船行范圍：　　　　　　　　　　　　　│船行證書編號：　│投保人簽章：│ 
├──────────────────┴────────┤　　　　　　│ 
│總保險金額：人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│ 
├───────────────────────────┤　　　　　　│ 
│保險費總數：人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│ 
├───────────────────────────┤ 年　月　日 │ 
│保險期限：個月自　年　月　日零時起至　年月日二十四時止│　　　　　　│ 
├─┬───────────────┬─────────┤　　　　　　│ 
│分│船殼及附屬設備：　　　　　　　│備　注：　　　　　│代理單位蓋章│ 
│項├───────────────┤　　　　　　　　　│　　　　　　│ 
│保│機器設備及附件：　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│ 
│險├───────────────┤　　　　　　　　　│　　　　　　│ 
│金│舵、桅、錨、櫓子船：　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│ 
│額├───────────────┤　　　　　　　　　│年　月　日　│ 
│　│其他附屬船具：　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│ 
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　　注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前，不發生保險效力。　　　 
　　審核：　　　經辦：