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中國(guó)人民保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)車(chē)輛投保單 
　　投保人＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編號(hào)： 
┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐ 
│　　│　　│　│　　　│　　　 車(chē)輛損失險(xiǎn)　　　 │第三者│　　　　　│ 
│　　│　　│　│　　　│　　　　　　　　　　　　│責(zé)任險(xiǎn)│　　　　　│ 
│車(chē)輛│牌照│用│噸位或├──┬─┬───┬───┼───┤保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)│ 
│型號(hào)│號(hào)碼│途│座　位│保險(xiǎn)│費(fèi)│保險(xiǎn)費(fèi)│基本保│固定保│　　　　　│ 
│　　│　　│　│　　　│金額│率│　　　│險(xiǎn)　費(fèi)│險(xiǎn)　費(fèi)│　　　　　│ 
├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤ 
│　　│　　│　│　　　│　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│ 
├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤ 
│總保險(xiǎn)金額：人民幣　　　　　　　　　　　│地　址：　　　　　　　　　│ 
├────────────────────┤電　話(huà)：　　　　　　　　　│ 
│保險(xiǎn)費(fèi)總額：人民幣　　　　　　　　　　　│聯(lián)系人：　　　　　　　　　│ 
├────────────────────┤開(kāi)戶(hù)銀行：　　　　　　　　│ 
│　　　　　　　　自　年　月　日　　時(shí)起　│帳　號(hào)：　　　　　　　　　│ 
│保險(xiǎn)期限：　個(gè)月　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ 
│　　　　　　　　至　年　月　日二十四時(shí)止│　　　　　　　　　　　　　│ 
├────────────────────┤　　　　　　　　　　　　　│ 
│　　備注：(1)(務(wù)請(qǐng)注明保額來(lái)源及計(jì)算方式│　　　　　　單位簽章：　　│ 
│)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　經(jīng)辦人：　　　│ 
│　　　　　(2)　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　年　月　日　│ 
└────────────────────┴─────────────┘