Law-lib.com 2025-7-21 8:38:21 央視網
一口饅頭
竟成了保險理賠爭議的焦點?
時年48歲的潘先生
在家中吃饅頭時突然死亡
在處理完后事后
家人向保險公司申請意外險全額理賠
被對方以“猝死非意外身故”為由拒絕
這究竟算一起意外事故
還是疾病導致的猝死?
理賠協商有爭議
雙方對簿公堂
時間回溯到2023年11月的一天,潘先生正和母親在家中吃饅頭時,突然倒地,失去意識。潘母因事發突然,受到了不小的驚嚇,在鄰居的協助下才打了120急救電話。醫院急救病史載明,救護車到現場時,潘先生心跳已經停止。“口腔內咽喉部有未咽下的饅頭”,居民死亡醫學證明書載明,潘先生的主要死亡原因為“猝死”。
等家人將遺體火化后,才想起曾在2017年為潘先生在某保險公司處購買了一款意外傷害險,被保險人為潘先生,保險有效期至2047年9月,理賠金額為10萬元。
家人以醫院急救病史和居民死亡醫學證明書為由,認為潘先生是“吃饅頭噎死的”,屬于意外事故,向保險公司申請理賠,卻遭到拒絕。
保險公司認為,根據保險合同條款,猝死屬于免責情形,合同中還對猝死進行了詳細釋義,即“表里健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現癥狀后的24小時內發生的非暴力性死亡”。根據潘先生的既往就診記錄,他存在多種疾病,身體健康狀況極差,死亡原因為猝死,且公司已對免責條款履行了提示、說明義務,不應理賠。
由于雙方就理賠事宜未能達成一致,潘先生家人將保險公司起訴至浦東法院,要求支付保險理賠款。
法官釋疑
該案件的主審法官孫猛告訴記者,猝死不等于意外傷害險免賠。
保險公司一般通過格式條款將猝死作為意外傷害險的免責情形,但實踐中對于猝死缺乏統一的認定標準。世界衛生組織對猝死的定義強調死亡的突發性和誘因為自身疾病,而保險條款通常只強調死亡的突發性,卻將猝死的誘因進行擴大,一定程度上減輕了保險公司的保險責任。在醫學實踐中,對于突發、死因不明的患者,則通常在死亡證明書中將死因列為猝死,可見猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致,對于非自身疾病引發的猝死,保險公司應當承擔理賠責任。
此外,此案中家屬早早將遺體火化,無法進一步鑒定潘先生的猝死究竟是哪一種原因所致。
據介紹,在司法實踐中,“近因原則”是保險法中確定保險責任的一項基本原則,是指造成損失的最直接、最有效、起主導性和決定性作用的原因,如近因屬于被保險的風險,保險公司應當承擔理賠責任。在沒有鑒定的情況下,法官可根據急救病史資料,結合事發在場被保險人家屬的陳述等事實,推斷被保險人死亡的最直接的原因是吃饅頭被噎到導致窒息死亡。保險公司主張被保險人系因自身疾病猝死,應當承擔相應的舉證責任。
保險公司提出抗辯,家屬沒有第一時間向保險公司報案,僅憑目前的證據無法充分證明潘先生是吃饅頭導致的窒息死亡,保險公司此前已在原因不明的情況下,通融賠付兩萬余元;要想獲得更多賠償,需家屬提供進一步的補強證據。
考慮到訴訟成本和訴訟風險,經過兩個小時的調解,雙方當事人最終在法官引導下達成調解協議,由保險公司再支付潘先生家人保險金2.8萬余元,共計支付約半數理賠金。
孫猛介紹,根據我國法律規定,保險人對合同中免除其保險責任的內容應當在訂立保險合同時向投保人進行提示和說明,且提示、說明應當滿足實質化的標準。提示義務要求保險公司對免責條款以加黑字體等必要的合理方式,提示投保人注意到相應的內容;說明義務則要求保險人對免責條款的概念、內容以及法律后果,采取書面或口頭等符合投保人認知能力的方式,向投保人做出一般理性人能夠理解的解釋說明。
日期：2025-7-21 8:38:21 | 關閉 |
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