現場檢查（勘驗）筆錄
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當 事 人 |
單位 |
名稱 |
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法定代表人或負責人 |
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地址 |
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電話 |
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個人 |
姓名 |
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性別 |
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電話 |
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地址 |
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證件名稱 及號碼 |
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現場負責人 |
姓名 |
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證件名稱及號碼 |
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職務 |
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電話 |
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檢查（勘驗）部門 |
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記錄人 |
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執法人員及執法證號 |
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檢查（勘驗）地 點 |
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檢查（勘驗）時間 |
年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分 | ||||||
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現場檢查（勘驗）情況： | |||||||||
執法人員簽名： 、 年 月 日
當事人簽名或蓋章： 年 月 日
共 頁 第 頁
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執法人員簽名： 、 年 月 日
當事人簽名或蓋章： 年 月 日
行政處罰實施機關（印章）
年 月 日
共 頁 第 頁
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