舉 報 處 理 單
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舉報案由 |
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舉報類別 |
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舉報時間 |
年 月 日 時 分 |
舉報方式 |
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舉報人 信息 |
姓名（名稱） |
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性 別 |
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聯系電話 |
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電子郵件 |
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通訊地址 |
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是否要求回復 |
□是 □否 | ||||
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被舉報人信息 |
姓名(名稱) |
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聯系方式 |
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地 址 |
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接報人 |
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舉報內容及 初步證據 |
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接報人 意見 |
簽 名： 年 月 日 | ||||
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執法部門 意見 |
簽 名： 年 月 日 | ||||
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回復情況 |
簽 名： 年 月 日 | ||||
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附件 |
（書面舉報材料或相關證據等） | ||||
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備注 |
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