案件名稱

（立案的基本事由：當事人×××案）

處罰決定書文  號

被處罰人

（公民姓名

或法人、其他組織名稱）

住所

（地址）

（公民住所

或法人、其他組織地址）

違法事實

及處罰決定

當事人申請延期（分期）繳納罰款的理      由

執法人員

意見

（當事人確有經濟困難，根據《行政處罰法》第五十二條和《旅游行政處罰辦法》第六十五條的規定，建議……）

執法人員（簽名）：                         年  月  日

案件承辦機構審核意見

審核人（簽名）：                           年  月  日

旅游主管部門負責人審批意見

審批人（簽名）：                           年  月  日