被

處

罰

當

事

人

姓名（名稱）

（公民姓名或法人、其他組織名稱）

證照號碼

（許可證、執業證或身份證）

性別

年齡

工作單位

（被處罰當事人為公民時填寫）

電話

法定代表人

（被處罰當事人為法人時填寫）

職務

住所（地址）

（公民住所或法人、其他組織地址）

郵編

違法       事實、理由及處罰的依據

（行政處罰決定書內容概述）

當事人的申辯意見

執法人員

意見

    執法人員（簽名）：                          年   月  日

案件承辦

機構審核意見

負責人（簽名）：                         年   月   日

旅游主管部門負責人的審批意見

審批人（簽名）：                         年   月   日