時 間 年 月 日 時 分至 日 時 分
地 點
陳述申辯人 （公民姓名或法人、其他組織名稱） 性別 職務
工作單位 （當事人為公民時填寫） 電話
住所（地址） （公民住所或法人、其他組織地址） 郵編
執法人員 記錄人
我們是 （案件承辦機構名稱） 的執法人員 、 ，證件號碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）。現對
（案件名稱） 一案聽取你（單位）的陳述申辯。
陳述申辯記錄:
陳述申辯人（簽名） 年 月 日
執法人員（簽名） 、 記錄人（簽名）
陳述申辯筆錄共 頁 第 頁
續頁
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（陳述申辯人如對筆錄有修改和補充，請其在修改處簽字。記錄結束緊跟著寫“完”，或者請當事人填寫：以上內容看過，情況屬實） |
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――――――――――――――――完――――――――――――――――― |
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陳述申辯人（簽名） 年 月 日 執法人員（簽名） 、 記錄人（簽名） |
陳述申辯筆錄共 頁 第 頁
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