回避申請書

申請人         （公民姓名或法人、其他組織名稱）        電話           

住所（地址）          （公民住所，法人、其他組織地址）                

申請回避的人員      （執法人員或聽證主持人、聽證員、記錄員姓名）      

因                （申請回避的理由）                              

                                                                    。

現申請其在                                       中回避。

此致

            旅游局（委）

申請人              

年  月  日