當 事 人

基本情況

姓名（名稱）

（公民姓名或法人、其他組織名稱）

法定代表人

工作單位

（當事人為個人時填寫）

電     話

案    件

基本情況

（當事人涉嫌違法的事實，可能予以處罰的理由和法律依據）

證據情況

序號

證據名稱

單位

數量

備注

處理理由及 依 據

（如：已經公證或其他方式取得有效證據，無須保存；或者該物品不可采用為證據；保存期已過等）

（依據：《旅游行政處罰辦法》第三十四條的規定）

執法人員意見：

（如：建議解除保存）

執法人員（簽名）：　                               年     月    日

案件承辦機構負責人審核意見：

負責人（簽名）：　　　                                 年　　月　　日

旅游主管部門負責人審批意見：

負責人（簽名）：　　　　　                             年　　月　　日