當 事 人

基本情況

姓名（名稱）

（公民姓名或法人、其他組織名稱）

法定代表人

工作單位

（當事人為公民時填寫）

電     話

案    件

基本情況

（當事人涉嫌違法的事實，可能予以處罰的理由和法律依據）

證據情況

序號

證據名稱

單位

數量

備注

保存理由及 依 據

（理由如：該證據可能被當事人轉移、滅失或者以后難以取得）

（依據：《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款、《旅游行政處罰辦法》第三十三條的規定）

保存方式

（就地/移地，保存地點）

保存時間

      年    月    日至      年    月   日

執法人員意見：

（如：建議立即依法先行登記保存。）

執法人員（簽名）：　                              年     月    日

案件承辦機構負責人審核意見：

負責人（簽名）：　　　　　                            年　　月　　日

旅游主管部門負責人審批意見：

負責人（簽名）：　　　                                年　　月　　日