法律援助文書格式四
法律援助申請人經濟狀況證明表
申請人： 工作單位：
住所地（經常居住地）：
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申請人及共同生活的家庭成員月收入狀況 |
姓名 |
關系 |
工資性 收入（元） |
生產經營性 收入（元） |
其他 收入（元） |
合計（元） |
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本人 |
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總計 |
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家庭人均收入（元） |
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資產 狀況 |
房產：□無 □有 套， 平方米 | |||||
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汽車（經營性運輸工具除外)：□無 □有 | ||||||
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現金、存款、有價證券等資產： 元 | ||||||
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重大 支出 |
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本人承諾以上內容真實無誤，如有不實，將承擔相應法律后果。
申請人或者 出證單位（公章）
法定代理人（簽字）： 聯系電話：
年 月 日 年 月 日
注：1.出證單位是指法律援助地方性法規、規章規定的有權出具經濟困難證明的機關、單位。無相關規定的，申請人住所地或者經常居住地的村民委員會、居民委員會或者所在單位為出證單位。
2.申請事項的對方當事人是與申請人共同生活的家庭成員的，申請人僅填報個人情況。
3.重大支出是指自提出申請之日前12個月內的家庭或者個人重大支出。
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