行政復議申請書
申請人：（姓名） 性別 出生年月
身份證（其他有效證件）號碼 工作單位
住所（聯系地址） 郵政編碼 電話
法人或者其他組織（名稱）
住所（聯系地址） 郵政編碼 電話
法定代表人或者主要負責人（姓名） 職務
代理人：（姓名） 電話
被申請人：（名稱）
申請人不服被申請人（寫明具體行政行為），現申請行政復議。
行政復議請求：
。
事實和理由：
。
此致
國家食品藥品監督管理局
附件：1.申請書副本 份
2.申請人身份證明材料復印件
3.其他有關材料 份
4.授權委托書（有代理人的）、代理人身份證明材料復印件
申請人： （簽名或者蓋章）
年 月 日
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