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送 達 回 執

行政機關：（蓋章）

受送達人（單位）：

送達文件名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　        文號：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        文號：

送達方式：

送達地點：

送達人簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　　送達時間：　　　年　　　月　　　日

收件人簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　　收件時間：　　　年　　　月　　　日

留置送達：受送達人拒絕接受送達文件，代收人不愿意在送達文書上簽名／蓋章，送達人員將送達文書留置在　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

　　　見證人簽名：　　　　　　　　　　　

郵寄送達：送達文書已用掛號信發出，掛號信回證日期為　　　　年　　　　月　　　　日，

回證號碼為　　　　　　　　　　　　　　。

備注（或掛號信回證粘貼處）：