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陳述和申辯筆錄 

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當事人：

案  由：

陳述申辯人：

承辦機關：

承辦人：

陳述和申辯地點：

陳述和申辯時間：　　　年　　月　　日　　時　　分至　　時　　分

陳述和申辯內容：

陳述申辯人簽名：           　     衛生監督員簽名　　　    　　 　 　　

    　  　　　　 年    月    日              　　　   年    月    日