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產品樣品確認告知書

                                                文號：                                                                                                            

                       ：

本機關依法于     年     月     日在                               

采集到標識為你單位生產（進口代理）的產品樣品，產地為                      

                     ，    年    月    日生產的批號為                 ，規格為            ，標識為            的                    樣品。根據

                   的規定，你單位可在收到本告知書     日內將樣品真實性的確認意見書面回復本機關或派員攜帶身份證明、單位授權證明到本機關對產品的真實性進行現場確認。

逾期未回復的，本機關將按照對樣品真實性無異議處理。

對樣品真實性有異議的，應在上述時限內提出并提供書面證明材料。

聯系地址：

郵政編碼：

聯 系 人：

聯系電話：

辦公時間：

衛生行政機關名稱并蓋章    

年    月    日

備注：本告知書一式二聯，第一聯留存執法案卷，第二聯送產品生產或進口代理單位。

                                                        中華人民共和國衛生部制定