時間： 年 月 日 時 分至 時 分
檢查（勘驗）地點：
當事人：
檢查（勘驗）機關：
檢查（勘驗）人員： 執法證件號：
記錄人：
現場檢查（勘驗）情況：
當事人簽名或蓋章： （見證人簽名或蓋章： ）
執法人員簽名或蓋章：
（第1頁共 頁）
筆 錄 紙
當事人簽名或蓋章： （見證人簽名或蓋章： ）
執法人員簽名或蓋章：
（第 頁共 頁）
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