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詢問筆錄

詢問時間：      年    月    日     時     分至     時     分

詢問地點：                                                 

詢問機關：                                                  

詢問人：                       執法證件號：                 

記錄人：                                                    

被詢問人：姓名        　　   性別    　　  年齡    　　　　

          身份證號      　　　   聯系電話     　　　     　

　　　　　工作單位                  　     職務   　　 　 

          住址      　　　　　　　　　　　　           　 

問：我們是                       　 執法人員（出示執法證件），現依法向你進行詢問調查。你應當如實回答我們的詢問并協助調查，作偽證要承擔法律責任，你聽清楚了嗎？

答：                                                  　　　

問：                                                        

答：                                                     　

被詢問人簽名或蓋章：

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筆 錄 紙

被詢問人簽名或蓋章：

執法人員簽名或蓋章：                        

（第  頁共 　 頁）