立〔 〕 號
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案件來源 |
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受案時間 |
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案 由 |
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當事人 |
個人 |
姓名 |
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電話 |
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性別 |
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年齡 |
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身份證號 |
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住址 |
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單位 |
名稱 |
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法定代表人（負責人） |
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地址 |
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電話 |
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簡要 案情 |
受案人簽名： 年 月 日 | |||||||||
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執法 機構 意見 |
簽名： 年 月 日 | |||||||||
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法制 機構 意見 |
簽名： 年 月 日 | |||||||||
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執法 機關 意見 |
簽名： 年 月 日 | |||||||||
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備 注 |
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