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  　　       省（市、縣、區(qū)）商務行政處罰

抽 樣 取 證 記 錄

當事人簽名：                      抽樣人簽名：         

附件

抽樣取證物品清單

上述物品經核實無誤。

當事人簽名：             

執(zhí)法人員簽名：                 

執(zhí)法人員簽名：                  

年     月     日