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項目名稱

工程地址

項目性質

新建□   改建□   擴建□  技術改造□  技術引進□

法定代表人

項目負責人

聯系人

聯系電話

總投資概算(萬元)

                           其中：職業衛生投資            萬元

實際總投資(萬元)

                           其中：職業衛生實際投資        萬元

建設單位地址

郵政編碼

職業病危害預評價報告審核或備案

報告編制單位

審核或備案機關

審核或備案時間

審核批準或備案文號

職業病危害類別

一般□   較重□   嚴重□

嚴重職業病危害建設項目職業病防護設施設計審查

設計單位

審查機關

審查時間

審查批準文號

職業病危害控制效果評價單位

申請類別

備案□   驗收□

職業健康檢查

職工總人數

男

女

職業病危害

接觸人數

上崗前體檢人數

體檢合格人數

職業禁忌癥人數

職業衛生培訓

受培訓負責人

培訓單位

應培訓人數

實際培訓人數

職業衛生

管理措施

職業病防治計劃和實施方案

有 □        無□

設置或指定的職業衛生管理機構

有 □        無□

職業衛生管理制度和操作規程

有 □        無□

職業衛生檔案和健康監護檔案

有 □        無□

職業病危害事故應急救援預案

有 □        無□

申報材料：

□    1. 申請建設項目職業病防護設施竣工驗收（備案）的公函            （2份）

□    2. 建設項目職業病危害預評價報告備案通知書/審核批復文件（復印件）（2份）

□    3. 建設項目立項審批文件（復印件）                              （2份）

□    4. 建設項目職業病防護設施設計專篇/設計專篇審查批復文件（復印件）（2份）

□    5. 建設項目職業病危害控制效果評價機構資質證明（影印件）        （2份）

□    6. 建設項目職業病危害控制效果評價報告                          （2份）

□    7. 建設單位和職業衛生專家對職業病危害控制效果評價報告的評審意見（2份）

□    8. 建設項目職業病防護設施竣工自行驗收情況報告                  （2份）

□    9. 建設項目職業病防護設施施工單位和監理單位資質證明（影印件）  （2份）

□    10. 其他相關材料                                                （2份）

主管部門意見：                                                    

主管部門領導（簽名）：                   （單位公章）

年    月    日