建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書(shū)
建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng)
建設(shè)單位（公章）
申 請(qǐng) 日 期
填 寫(xiě) 說(shuō) 明
一、申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱(chēng)建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的建設(shè)單位填寫(xiě)，一式兩份。
二、申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。
三、申請(qǐng)書(shū)中“職業(yè)病危害類(lèi)別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)論選擇填寫(xiě)；職業(yè)病危害類(lèi)別一般的建設(shè)項(xiàng)目在“申請(qǐng)類(lèi)別”欄選擇備案，其他危害類(lèi)別的建設(shè)項(xiàng)目選擇“審核”。
四、申請(qǐng)書(shū)中“申報(bào)材料”欄的“申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的公函”由建設(shè)單位主管部門(mén)出具。屬于國(guó)家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位為國(guó)有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門(mén)指國(guó)有企業(yè)集團(tuán)公司（總公司）；其他類(lèi)型的建設(shè)單位，其主管部門(mén)為建設(shè)單位本身。屬于省級(jí)及以下安全監(jiān)管部門(mén)受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位主管部門(mén)由省級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)規(guī)定。
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項(xiàng)目名稱(chēng) |
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工程地址 |
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項(xiàng)目性質(zhì) |
新建□ 改建□ 擴(kuò)建□ 技術(shù)改造□ 技術(shù)引進(jìn)□ | |||||||
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法定代表人 |
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項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 |
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聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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總投資概算(萬(wàn)元) |
其中：職業(yè)衛(wèi)生投資 萬(wàn)元 | |||||||
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實(shí)際總投資(萬(wàn)元) |
其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資 萬(wàn)元 | |||||||
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建設(shè)單位地址 |
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郵政編碼 |
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職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核或備案 |
報(bào)告編制單位 |
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審核或備案機(jī)關(guān) |
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審核或備案時(shí)間 |
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審核批準(zhǔn)或備案文號(hào) |
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職業(yè)病危害類(lèi)別 |
一般□ 較重□ 嚴(yán)重□ | |||||||
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嚴(yán)重職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查 |
設(shè)計(jì)單位 |
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審查機(jī)關(guān) |
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審查時(shí)間 |
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審查批準(zhǔn)文號(hào) |
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職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)單位 |
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申請(qǐng)類(lèi)別 |
備案□ 驗(yàn)收□ | |||||||
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職業(yè)健康檢查 |
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職工總?cè)藬?shù) |
男 |
女 | ||||
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職業(yè)病危害 接觸人數(shù) |
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上崗前體檢人數(shù) |
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體檢合格人數(shù) |
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職業(yè)禁忌癥人數(shù) |
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職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) |
受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人 |
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培訓(xùn)單位 |
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應(yīng)培訓(xùn)人數(shù) |
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實(shí)際培訓(xùn)人數(shù) |
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職業(yè)衛(wèi)生 管理措施 |
職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案 |
有 □ 無(wú)□ | ||||||
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設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu) |
有 □ 無(wú)□ | |||||||
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職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程 |
有 □ 無(wú)□ | |||||||
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職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案 |
有 □ 無(wú)□ | |||||||
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職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案 |
有 □ 無(wú)□ | |||||||
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申報(bào)材料： □ 1. 申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的公函 （2份） □ 2. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒竿ㄖ獣?shū)/審核批復(fù)文件（復(fù)印件）（2份） □ 3. 建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件（復(fù)印件） （2份） □ 4. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇/設(shè)計(jì)專(zhuān)篇審查批復(fù)文件（復(fù)印件）（2份） □ 5. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（影印件） （2份） □ 6. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告 （2份） □ 7. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專(zhuān)家對(duì)職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見(jiàn)（2份） □ 8. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工自行驗(yàn)收情況報(bào)告 （2份） □ 9. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施施工單位和監(jiān)理單位資質(zhì)證明（影印件） （2份） □ 10. 其他相關(guān)材料 （2份） | ||||||||
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主管部門(mén)意見(jiàn)： 主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)（簽名）： （單位公章） 年 月 日 | ||||||||
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