建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）申請書
建設(shè)項(xiàng)目名稱
建設(shè)單位（公章）
申 請 日 期
填 寫 說 明
一、申請書由申請新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）的建設(shè)單位填寫，一式兩份。
二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。
三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價報告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項(xiàng)目在“申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設(shè)項(xiàng)目選擇“審核”。
四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）的公函”由建設(shè)單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位為國有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業(yè)集團(tuán)公司（總公司）；其他類型的建設(shè)單位，其主管部門為建設(shè)單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。
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項(xiàng)目名稱 |
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項(xiàng)目地址 |
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項(xiàng)目性質(zhì) |
新建□ 改建□ 擴(kuò)建□ 技術(shù)改造□ 技術(shù)引進(jìn)□ | |||
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法定代表人 |
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項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 |
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聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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總投資概算（萬元） |
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職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元） |
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建設(shè)單位地址 |
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郵政編碼 |
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設(shè)計單位 |
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預(yù)評價單位 |
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職業(yè)病危害類別 |
一般□ 較重□ 嚴(yán)重□ | |||
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申請類別 |
備案□ 審核□ | |||
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申報材料： | ||||
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□ 1. 申請建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病預(yù)評價報告審核（備案）的公函 （2份） | ||||
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□ 2. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價報告 （2份） □ 3. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對預(yù)評價報告的評審意見 （2份） | ||||
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□ 4. 職業(yè)病危害預(yù)評價機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明（影印件） （2份） | ||||
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□ 5. 其他相關(guān)材料 （2份） | ||||
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主管部門意見：
主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）： （單位公章） 年 月 日 | ||||
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