行政復議調解書
(2012-5-30 9:37:40)
（行政復議機關全稱）
行政復議調解書
×公復調字[ ] 號
申請人：
住所：（聯系地址）
聯系電話：
委托代理人： （姓名） 聯系電話：
被申請人：（名稱）
住所：（聯系地址）
法定代表人或者主要負責人： （姓名） 職務：
委托代理人： （姓名） 聯系電話：
申請人對被申請人 （具體行政行為）
不服，于 年 月 日向本機關申請行政復議，本機關已依法受理。
申請人請求：（申請人提出的請求內容和理由）
經審理查明： （審查認定的事實和理由）
。
根據《中華人民共和國行政復議法實施條例》第五十條的規定，本機關按照自愿、合法的原則進行調解，當事人達成如下協議： （協議的
具體內容）
。
本調解書經當事人簽字，即具有法律效力。
申請人：（簽字、捺指印或者蓋章） 被申請人：（印章）
年 月 日 年 月 日
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。
