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┃ 釋放證明書（存根） ┃ . ┃ 釋放證明書 ┃ . ┃ 釋放證明書（副本） ┃
┃ （ ） 字第 號 ┃ . ┃ （�。 ∽值凇 √枴 々А�. ┃ ┃
┃姓名______________________ ┃ . ┃ ┃ . ┃ （ ） 字第 號 ┃
┃性別__出生日期____年__月__日 ┃ . ┃ 茲有_______，男 （女），_____年____ ┃ . ┃ ┃
┃原戶籍所在地______________ ┃ . ┃月____日生，原戶籍所在地____________， ┃ . ┃ 茲有_______，男�。ㄅ�，______年_____┃
┃原判法院__________________ ┃ [ ┃因________罪于_____年______月_____日經 ┃ [ ┃ ┃
┃罪名______刑種_________ ┃ ┃ ┃ ┃月_____日生，原戶籍所在地_______， ┃
┃厚判刑期____自__年__月__日 ┃ ┃______人民法院判處_____________， 附加 ┃ ┃因__________罪于______年______月____日經 ┃
┃至__年__月__日，附加____ ┃ ┃________。服刑期間，減刑一次，減刑_______ ┃ ┃_____人民法院判處_________，附加__________┃
┃執行期間刑種、刑期變動情況： ┃ ] ┃年_____月，加刑一次，加刑____年___月，實 ┃ ] ┃________。服刑期間，減刑___次，減刑_______┃
┃___________________________ ┃ 字 ┃際執行刑期______，附加____。現因 ┃ 字 ┃年_____月，加刑___次，加刑____年___月，實 ┃
┃___________________________ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃釋放理由___________________ ┃ 第 ┃_________________予以釋放�！ � ┃ 第 ┃ ┃
┃___________________________ ┃ ┃ 特此證明�！ 々А 々щH執行刑期________，附加_______�，F因 ┃
┃___________________________ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃釋放后住址 ________________ ┃ ┃ ┃ 號 ┃___________予以釋放。 ┃
┃___________________________ ┃ ┃ ┃ . ┃ ┃
┃___________________________ ┃ 號 ┃ ┃ . ┃ 特此證明�！ 々�
┃填發人_____________________ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃
┃審核人_____________________ ┃ . ┃ �。ü拢 々А�. ┃ ┃
┃填發日期____年____月____日 ┃ . ┃ ┃ . ┃ （公章） ┃
┃___________________________ ┃ . ┃ 年 月 日 ┃ . ┃ 年 月 日 ┃
┃本假釋證明書和副本已發給我�！々А�. ┃ ┃ . ┃ ┃
┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃_________________________________________ ┃
┃ 被假釋人 （簽名） ┃ . ┃ ┃ . ┃注意事項：1.持證人必須在____年__月__日以 ┃
┃ ┃ . ┃_________________________________________ ┃ . ┃ ┃
┃ ┃ . ┃注：此頁由被假釋人保存 ┃ . ┃ 前將本證明書副本送達______________縣 ┃
┃ ____年____月___日 ┃ . ┃ ┃ . ┃ �。ㄊ校_____舉出所辦理戶口登記手續。 ┃
┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃ 2.本證明書私自涂改無效�！ 々�
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