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　　┃　　罪犯____　　　　　　┃　.　 ┃　　罪犯____材料轉遞函　　　　　　　　　　┃　 .　┃　　罪犯____材料轉遞函　　┃

　　┃　　材料轉遞函　　　　　┃　.　 ┃　　（回執）　　　　　　　　　　　　　　　┃　 .　┃　　（　　）　　字第　　號┃

　　┃　　（存根）　　　　　　┃　.　 ┃____監獄：　　　　　　　　　　　　　　　　┃　 .　┃ _____________：　　　　　┃

　　┃　　（　）　　字第　　號┃　.　 ┃　　你監（　　）　　字第　　號材料轉遞函　┃　 .　┃　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃及材料均已收到，經核對無誤。　　　　　　　┃　 .　┃　　現將__________________┃

　　┃罪犯姓名_____________　 ┃　[　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　[　 ┃__________________________┃

　　┃材料類型_____________　 ┃　　　┃　　回復地址____________________________　┃　　　┃__________________________┃

　　┃材料卷數、頁數______　　┃　　　┃________________________________________　┃　　　┃__________________________┃

　　┃材料摘要_____________　 ┃　]　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　 ]　┃__________________________┃

　　┃_____________________　 ┃ 字　 ┃　　通信信箱：________________________　　┃　字　┃__________________________┃

　　┃_____________________　 ┃ 第　 ┃　　郵政編碼：________________________　　┃　第　┃__________________________┃

　　┃_____________________　 ┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　　┃__________________________┃

　　┃_____________________　 ┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　 （公章）　　　 ┃　　　┃__________________________┃

　　┃_____________________　 ┃　　　┃　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　 ┃　　　┃寄去，請查收。　　　　　　┃

　　┃轉遞單位_____________　 ┃　　　┃……………………………………………………　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃_____________________　 ┃ 號　 ┃　注：接到材料轉遞函后，請即將此回執寄　　┃　號　┃　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃_____________________　 ┃ .　　┃給發函單位。　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　 （公章） ┃

　　┃填發時間____年__月__日　┃ .　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃承辦人　　　　　　　　　┃ .　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　年　月　日　┃

　　┃回復時間____年__月__日　┃ .　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　┃

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