保外就醫保證書

　　我叫__________，性別__________，年齡__________，現住____________________，身份證件名稱__________，號碼__________，單位及職業__________________________________________________，聯系方式__________________________________________________，與罪犯__________是____________________關系。罪犯__________因患病，　需要保外就醫。我愿作為保證人，幫助、督促其在保外就醫期間，遵守法紀，積極治療，接受監督。如發現罪犯____________________有違法犯罪行為，我要及時予以制止，并立即向當地公安機關報告。如有違反，愿承擔法律責任。
　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　　　　　　　　　　　此致
　　
　　__________看守所／拘役所