我住在_________________________________________，單位及職業___________________________，我與罪犯__________是_____________關系。
　　罪犯_______________因患病，經公安機關批準，予以保外就醫。我愿作為具保人，幫助、督促他在保外就醫期間，遵守法紀，積極治療，接受監督。
　　如發現他有違法犯罪行為，我要及時予以制止，并立即向當地公安機關報告。　　
　　此致　　
　　_________________看守所　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　具保人________________(簽名或蓋章)
　　被保人________________(簽名或蓋章)
　　年　月　日