被調查人：________________________
調查人：__________________________
調查目的：為____________________案
時間：____________________________
地點：____________________________
記錄人：__________________________
在場見證人：______________________
筆錄內容
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被調查人________（簽名或蓋章）
在場見證人______（簽名或蓋章）
________年________月________日
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