申請人：______________________________
法定代表人(或主要負責人)： ___________
住所地：______________________________
郵政編碼：____________________________
委托代理人：__________________________
申請人因________一案，不服_______人民法院______年_____月_____日(年度) 字第________號的一審判決(或裁定)，于______月_____日向你院提起上訴。現因 _______________________________________特此申請撤回上訴，請予核準。
原告提起上訴時所附送的證據材料 (材料名稱) 共 件，請予發還。
此致
_______人民法院
申請人：________________________
法定代表人（或主要負責人）：____
委托代理人：____________________
委托代理人：____________________
__________年________月________日
注：1.本撤訴狀供法人或其他組織撤回上訴時使用，用鋼筆、毛筆書寫或印制。
2.“申請人”欄，應寫明法人或其他組織的名稱、住所。
3.“委托代理人”欄，應寫明姓名、單位、職務。
4.“申請人”署名欄，應寫明全稱，加蓋公章。
附：
撤訴是指原告在宣判前，申請撤回起訴。撤訴可以是在第一審程序中，原告向人民法院提出撤回起訴的請求，也可以是在第二審程序中，上訴人申請撤回上訴，不再要求人民法院對案件進行審理和裁判。
撤訴是當事人的訴訟權利，當事人撤訴，必須向人民法院提交撤訴狀，而且撤訴必須在法律規定的范圍內進行，具體言之，申請撤訴必須符合下列條件：①申請人必須是原告，上訴人及其法定代理人，原告特別授權的訴訟代理人；有獨立請求權的第三人在不影響原告和被告之間的訴訟正常進行的條件下也可以申請撤訴；②必須出自于當事人的自愿，任何人不得脅迫、動員申請人撤訴；③撤訴申請必須在人民法院宣判前提出，撤訴的目的意在結束訴訟程序，不再要求法院審判，如果人民法院已經宣判，撤訴就失去實際意義，所以，撤訴應在宣判之前提出；④撤訴的后果必須不損害國家利益和其他公民的合法權益，并且不得規避法律。
人民法院對撤訴申請經審查，認為符合上述條件的，應當裁定準許撤訴；認為不符合條件的，應當裁定不準許撤訴，駁回申請，訴訟繼續進行。對于撤訴申請處理的裁定，既可以是書面的，也可以是口頭的，但準許撤訴的裁定應以書面形式作出。
本撤訴狀主要適用于民事和行政訴訟案件。
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