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_____公安局

取消居留資格決定書

公（ ）取字[  ] 第  號

違法行為人_________ 性別________ 出生日期_____________

國籍/地區_________證件名稱及號碼_________ 于____________ 日持_______ 簽證入境

   因________________，根據《中華人民共和國外國人入境管理辦法》第十六條規定，決定取消其境內停留資格，限于 _____________前離境。

   如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內向________ 申請行政復議或者依法向人民法院提起行政訴訟。

（公安機關印章）

年   月   日

違法行為人（簽名）：

年　月　日