附件12
出具收養登記證明申請書
收養人 與被收養人
于 年 月 日在
辦理
（收養登記/解除收養登記）。現因
，申請出具收養登記證明。
本人申請內容和所提供的情況完全真實，如有虛假，
愿承擔法律責任。
申請人
年 月 日
收養人情況
姓 名 （男） （女）
出生日期
身份證件號
國 籍
民 族
職 業
文化程度
工作單位
婚姻狀況
住 址
聯系方式
被收養人情況
姓 名 （男/女）
出生日期
身份證件號
國 籍
民 族
職 業
文化程度
工作單位
健康狀況
婚姻狀況
住 址
身份類別 （填寫：“孤兒”、“社會福利機構撫養的查找不到生父母的兒童”、“非社會福利機構撫養的查找不到生父母的兒童”、“生父母有特殊困難無力撫養的子女”、“繼子女”。收養三代以內同輩旁系血親的子女，應寫明具體親屬關系。）
聯系方式
被收養人的監護人情況（1）
單位名稱
單位地址
聯系電話
法定代表人姓名
經辦人姓名 （男/女）
經辦人身份證件號
經辦人職務
單位意見 （填寫是否同意委托本單位經辦人辦理出具證明的意見） 單位公章 單位法定代表人簽名：
單位業務主管機關領導簽名、蓋章 年 月 日
被收養人的監護人情況（2）
姓 名 （男） （女）
出生日期
身份證件號
國 籍
民 族
職 業
文化程度
工作單位
健康狀況
婚姻狀況
住 址
監護人與被收養人關系
出具收養登記證明詢問筆錄
詢問時間： 詢問地點：
詢問人： 被詢問人：
記錄人：
詢問內容：
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