附件5
解除收養登記申請書
年 月 日
解除收養登記申請
事由：
本人申請內容完全真實，如有虛假，愿承擔法律責任。
申請人簽名 申請人簽名
年 月 日 年 月 日
收養人情況
姓 名 （男） （女）
出生日期
身份證件號
國 籍
民 族
職 業
文化程度
工作單位
健康狀況
婚姻狀況
住 址
收養人對解除收養登記的意見 簽名： 簽名：
貼收養人照片
送養人情況（1）
社會福利機構名稱
單位地址
聯系電話
法定代表人姓名
經辦人姓名 （男/女）
經辦人身份證件號
經辦人職務
送養機構的意見 （填寫是否同意解除收養的意見和同意委托本機構經辦人辦理送養的意見）送養機構公章 送養機構法定代表人簽名：
社會福利機構業務主管機關領導簽名、蓋章 年 月 日
貼法定代表人身份證件復印件 貼經辦人照片
送養人情況（2）
姓 名 （男） （女）
出生日期
身份證件號
國 籍
民 族
職 業
文化程度
工作單位
健康狀況
婚姻狀況
住 址
送養人與被收養人關系
送養人的意見 （填寫是否同意解除收養的意見）送養人簽名 送養人簽名
貼送養人照片
被收養人情況（1）
姓 名 （男/女）
出生日期
身份證件號
國 籍
民 族
職 業
文化程度
工作單位
健康狀況
婚姻狀況
住 址
身份類別 （填寫：“孤兒”、“社會福利機構撫養的查找不到生父母的兒童”、“非社會福利機構撫養的查找不到生父母的兒童”、“生父母有特殊困難無力撫養的子女”、“繼子女”。收養三代以內同輩旁系血親的子女，應寫明具體親屬關系。）
被收養人情況（2）
被收養人照片
年滿10周歲被收養人對解除收養登記的意見 簽名
未滿10周歲被收養人按手（足）印
解除收養登記協議書
協議人自愿解除收養登記的意思表示：
協議事項：
收養人完全同意本協議的各項內容。
收養人簽名
被收養人完全同意本協議的各項內容。
年滿10周歲的被收養人簽名
送養人完全同意本協議的各項內容。
送養人簽名
注：1.被收養人年滿18周歲的，協議人為收養人和被收養人。
2.被收養人年滿10周歲、未滿18周歲的，協議人為收養人、被收養人和送養人。
3.被收養人未滿10周歲的，協議人為收養人和送養人。
解除收養登記詢問筆錄
詢問時間： 詢問地點：
詢問人： 被詢問人：
記錄人：
詢問內容：
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