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（）ХХ字第ХХ號 

　　茲證明ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現住ХХ省ХХ縣ХХ鄉ХХ村）于ХХ年Х月Х日來到我處（或在ХХ地），在我的面前，在前面的受贈書上簽名（蓋章或按手印）。 

　　ХХХ的受贈行為符合〈中華人民共和國民法通則〉第五十五條的規定。 

　　　　中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日