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（）ΧΧ字第ΧΧ號(hào) 

　　根據(jù)實(shí)地調(diào)查（或ΧΧΧΧΧΧ提供的ΧΧ證明），茲證明ΧΧΧ，男（或女）Χ年Χ月Χ日出生，至今尚健在。現(xiàn)住ΧΧ省ΧΧ市ΧΧ路ΧΧ號(hào)（或ΧΧ） 

　　　　中華人民共和國(guó)ΧΧ省ΧΧ市（縣）公證處 
　　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　　ΧΧ年Χ月Χ日