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（）ΧΧ字第ΧΧ號 

　　根據ΧΧ單位證明（或經調查），茲證明ΧΧΧ（男或女，現住ΧΧ省ΧΧ市ΧΧ街ΧΧ號）至ΧΧ年Χ月Χ日（單位出具的證明或公證處查證的時間）未曾登記結婚。ΧΧΧ的父親是ΧΧΧ，ΧΧΧ的母親是ΧΧΧ。 

　　中華人民共和國ΧΧ省ΧΧ市（縣）