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法院訴訟文書(shū)樣式５２ 
　　　　　　　　　　　　　　××××人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　 民事調(diào)解書(shū) 
　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）×民初字第××號(hào) 
　　原告……（寫(xiě)明姓名或名稱等基本情況）。 
　　被告……（寫(xiě)明姓名或名稱等基本情況）。 
　　第三人……（寫(xiě)明姓名或名稱等基本情況）。 
　　（當(dāng)事人及其他訴訟參加人的列項(xiàng)和基本情況的寫(xiě)法，與一審民事判決書(shū)樣式 
相同。） 
　　案由：…… 
　　……（寫(xiě)明當(dāng)事人的訴訟請(qǐng)求和案件的事實(shí)）。 
　　本案在審理過(guò)程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議： 
　　……（寫(xiě)明協(xié)議的內(nèi)容）。 
　　……（寫(xiě)明訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān)）。 
　　上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。 
　　本調(diào)解書(shū)經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。 
　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判長(zhǎng)　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 
　　本件與原本核對(duì)無(wú)異 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書(shū)記員　×××