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票據拒付公證書 
（）ХХ字第ХХ號 
　　茲應票據持有人ХХХХ（或票據持有人的受托人ХХХХ）的申請（票據原件附后），本公證員于ХХ年Х月Х日向票據付款人ХХХХ提示原票據，并要求其付款，遭其拒絕。 
　　據此，本公證員證實，該票據項下付款確實遭到票據付款人拒絕。 
　　　　　　　　　　中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處 
　　　　　　　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　　　　　　ХХ年Х月Х日